Escuche una entrevista con Robert S. Kaplan.
Los costos de la atención médica en Estados Unidos superan actualmente el 17% del PIB y siguen aumentando. Otros países gastan menos de su PIB en atención de salud, pero tienen la misma tendencia al alza. Las explicaciones no son difíciles de encontrar. El envejecimiento de las poblaciones y el desarrollo de nuevos tratamientos están detrás de parte del aumento. Los incentivos perversos también contribuyen: los terceros pagadores (compañías de seguros y gobiernos) reembolsan los procedimientos realizados en lugar de los resultados obtenidos, y los pacientes tienen poca responsabilidad por el costo de los servicios de atención médica que demandan.
Sin embargo, pocos reconocen una fuente más fundamental de aumento de los costos: el sistema mediante el cual se miden esos costos. Para decirlo sin rodeos, existe una falta casi total de comprensión de cuánto cuesta prestar atención al paciente, y mucho menos cómo se comparan esos costos con los resultados obtenidos. En lugar de centrarse en los costos de tratar a pacientes individuales con afecciones médicas específicas durante todo su ciclo de atención, los proveedores agregan y analizan los costos a nivel de especialidad o departamento de servicio.
Para empeorar las cosas, los participantes del sistema de salud ni siquiera se ponen de acuerdo sobre lo que quieren decir con costos. Cuando los políticos y los responsables políticos hablan de reducción de costos y «flexión de la curva de costos», por lo general se refieren a cuánto pagan el gobierno o las aseguradoras a los proveedores, no a los costos incurridos por los proveedores para prestar servicios de atención médica. Reducir el reembolso de los pagadores reduce la factura pagada por las aseguradoras y reduce los ingresos de los proveedores, pero no reduce los costos reales de la prestación de atención. Los proveedores comparten esta confusión. A menudo asignan sus costos a procedimientos, departamentos y servicios basándose no en los recursos reales utilizados para prestar atención, sino en la cantidad que se les reembolsa. Pero el reembolso en sí mismo se basa en suposiciones arbitrarias e inexactas sobre la intensidad de la atención.
Los sistemas de cálculo de costes deficientes tienen consecuencias desastrosas. Es un axioma de gestión bien conocido que lo que no se mide no se puede gestionar ni mejorar. Dado que los proveedores malinterpretan sus costos, no pueden vincular los costos con las mejoras o los resultados de los procesos, lo que les impide realizar reducciones de costos sistémicas y sostenibles. En cambio, los proveedores (y los pagadores) recurren a acciones simplistas como recortes generales en servicios costosos, compensación del personal y recuento de personal. Sin embargo, la imposición de límites de gasto arbitrarios en componentes discretos de la atención, o en categorías específicas de gastos de partida, solo logra ahorros marginales que a menudo conducen a mayores costos totales del sistema y resultados peores. Por ejemplo, a medida que los pagadores introducen copagos elevados para limitar el uso de medicamentos caros, los costos pueden aumentar en otras partes del sistema si la salud general de los pacientes se deteriora y, posteriormente, requieren más servicios.
Una medición deficiente de los costes también ha dado lugar a enormes subvenciones cruzadas en todos los servicios. A los proveedores se les reembolsa generosamente algunos servicios e incurren en pérdidas en otros. Estas subvenciones cruzadas introducen importantes distorsiones en la oferta y la eficiencia de la atención. La incapacidad de medir adecuadamente los costos y comparar los costos con los resultados está en la raíz del problema de los incentivos en la atención médica y ha retrasado gravemente el cambio hacia enfoques de reembolso más eficaces.
Por último, una medición deficiente de los costes y los resultados también significa que los proveedores eficaces y eficientes no son recompensados, mientras que los ineficientes tienen pocos incentivos para mejorar. De hecho, las instituciones pueden ser penalizadas cuando las mejoras que hacen en los tratamientos y procesos reducen la necesidad de servicios altamente reembolsados. Sin una medición adecuada, se descompone la dinámica saludable de la competencia, en la que los proveedores de mayor valor se expanden y prosperan. En cambio, tenemos una competencia de zero sum en la que los proveedores de atención médica destruyen el valor centrándose en los servicios altamente reembolsados, trasladando los costos a otras entidades o persiguiendo reducciones de costos parciales e ineficaces. Las iniciativas actuales de reforma del sistema de salud agravarán la situación al aumentar el acceso a un sistema ineficiente sin abordar el problema fundamental del valor: cómo ofrecer mejores resultados a un costo total menor.
El remedio a la crisis de costos no requiere avances en la ciencia médica ni una nueva regulación gubernamental. Simplemente requiere una nueva forma de medir con precisión los costos y compararlos con los resultados.
Afortunadamente, podemos cambiar este estado de cosas. Y el remedio no requiere avances en la ciencia médica ni una regulación gubernamental de arriba hacia abajo. Simplemente requiere una nueva forma de medir con precisión los costos y compararlos con los resultados. Nuestro enfoque hace que los pacientes y sus afecciones (no las unidades departamentales, los procedimientos o los servicios) sean la unidad fundamental de análisis para medir los costos y los resultados. Las experiencias de varias instituciones importantes que actualmente implementan el nuevo enfoque: el Centro de Cabeza y Cuello del MD Anderson Cancer Center de Houston, el programa de labio leporino y paladar leporino del Children’s Hospital de Boston y unidades que realizan reemplazos de rodilla en Schön Klinik en Alemania y Brigham & Women’s Hospital en Boston: confirma nuestra creencia de que incorporar prácticas precisas de medición de costos y valor en la prestación de atención médica puede tener un impacto transformador.
Comprender el valor de la atención médica
El objetivo adecuado de cualquier sistema de prestación de atención médica es mejorar el valor que se entrega a los pacientes. El valor de la atención médica se mide en función de los resultados de los pacientes alcanzados por cada dólar gastado. Lo que importa no es el número de servicios diferentes prestados ni el volumen de servicios prestados, sino el valor. Una mayor atención y una atención más costosa no son necesariamente una mejor atención.
Para gestionar correctamente el valor, tanto los resultados como el costo deben medirse a nivel del paciente. Los resultados y el costo medidos deben abarcar todo el ciclo de atención de la afección médica particular del paciente, que a menudo implica que un equipo con múltiples especialidades realice varias intervenciones, desde el diagnóstico hasta el tratamiento y el manejo continuo. Una afección médica es un conjunto interrelacionado de circunstancias del paciente que se abordan mejor de forma coordinada y deben definirse de manera amplia para incluir complicaciones y comorbilidades comunes. El costo del tratamiento de un paciente con diabetes, por ejemplo, debe incluir no solo los costos asociados con la atención endocrinológica, sino también los costos de controlar y tratar afecciones asociadas, como enfermedad vascular, enfermedad retiniana y enfermedad renal. Para la atención primaria y preventiva, la unidad de medida de valor es una población particular de pacientes, es decir, un grupo con necesidades de atención primaria similares, como los niños sanos o los ancianos frágiles con múltiples afecciones crónicas.
Vamos a explorar el primer componente de la ecuación del valor de la atención médica: los resultados en salud. Los resultados de cualquier afección médica o población de pacientes deben medirse en múltiples dimensiones, incluidas la supervivencia, la capacidad para funcionar, la duración de la atención, las molestias y las complicaciones, y la sostenibilidad de la recuperación. Una mejor medición de los resultados, por sí sola, conducirá a mejoras significativas en el valor de la atención médica prestada, a medida que los incentivos de los proveedores dejen de prestar servicios altamente reembolsados a mejorar el estado de salud de los pacientes. Los enfoques para medir los resultados de la atención médica se han descrito anteriormente, en particular en 2010 de Michael Porter Revista de Medicina de Nueva Inglaterra artículo, «¿Qué es el valor de la atención médica?»
Si bien la medición de los resultados médicos ha recibido una atención creciente, la medición de los costos necesarios para obtener esos resultados, el segundo componente de la ecuación del valor, ha recibido mucha menos atención. En el marco de valor, el costo relevante es el costo total de todos los recursos (personal clínico y administrativo, medicamentos y otros suministros, dispositivos, espacio y equipo) utilizados durante el ciclo completo de atención de un paciente para una afección médica específica, incluido el tratamiento de complicaciones asociadas y comorbilidades. Aumentamos el valor de la atención médica prestada a los pacientes mejorando los resultados a costos similares o reduciendo los costos totales de la atención de los pacientes, manteniendo la calidad de los resultados.
Un poderoso motor de valor en la atención médica es que los mejores resultados suelen ir de la mano con menores costos totales del ciclo de atención. Por ejemplo, gastar más en la detección precoz y en un mejor diagnóstico de la enfermedad evita el sufrimiento de los pacientes y, a menudo, conduce a una atención menos compleja y menos costosa en el futuro. La reducción de los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento limita el deterioro de la salud y también reduce los costos al reducir los recursos necesarios para la atención. De hecho, el potencial de mejorar los resultados al mismo tiempo que se reducen los costos es mayor en la atención médica que en cualquier otro campo con el que nos hayamos encontrado. La clave para liberar este potencial es combinar un sistema de medición de costes preciso con la medición sistemática de los resultados. Con estas poderosas herramientas, los proveedores de atención médica pueden utilizar el personal médico, los equipos, las instalaciones y los recursos administrativos de manera mucho más eficiente, agilizar el camino de los pacientes a través del sistema y seleccionar enfoques de tratamiento que mejoren los resultados y eliminen los servicios que no lo hacen.
Los desafíos del cálculo de costos de la atención médica
La medición precisa de los costos en la atención médica es un desafío, en primer lugar debido a la complejidad de la prestación de servicios de salud en sí. El tratamiento de un paciente implica muchos tipos diferentes de recursos (personal, equipo, espacio y suministros), cada uno con capacidades y costos diferentes. Estos recursos se utilizan en procesos que comienzan con el primer contacto del paciente con la organización y continúan a través de un conjunto de consultas clínicas, tratamientos y procesos administrativos hasta que se completa la atención del paciente. El camino que sigue el paciente a través del sistema depende de su condición médica.
El ya complejo camino de la atención se complica aún más por la forma altamente fragmentada en la que se ofrece la atención sanitaria en la actualidad. Numerosas unidades organizativas distintas y en gran medida independientes participan en el tratamiento de la afección de un paciente. La atención también es idiosincrásica; los pacientes con la misma afección suelen tomar caminos diferentes a través del sistema. La falta de estandarización se debe en cierta medida a la naturaleza artesanal de la práctica médica: los médicos de la misma unidad organizativa que realizan el mismo proceso médico (por ejemplo, la artroplastia total de rodilla) suelen utilizar procedimientos, medicamentos, dispositivos, pruebas y equipos diferentes. En términos operativos, hoy podría describir la atención médica como una tienda de trabajo altamente personalizada.
Los sistemas de cálculo de costes existentes, que miden los costos de departamentos, servicios o actividades de apoyo individuales, a menudo fomentan el cambio de costes de un tipo de servicio o proveedor a otro, o al pagador o al consumidor. La microgestión de costos a nivel de unidad organizativa individual hace poco para reducir el costo total o mejorar el valor y, de hecho, puede destruir el valor al reducir la eficacia de la atención y aumentar los costos administrativos. (Para obtener más información sobre los problemas con los sistemas de cálculo de costes actuales, consulte las tres barras laterales Myth).
Mito #1: Los cargos son un buen sustituto de los costos del proveedor.
Mito #2: Los gastos generales de los hospitales son demasiado complejos para asignarlos con precisión.
Mito #3: La mayoría de los costos de atención médica son fijos.
Cualquier sistema de cálculo de costes preciso debe tener en cuenta, a un nivel fundamental, los costes totales de todos los recursos utilizados por un paciente a medida que atraviesa el sistema. Esto significa hacer un seguimiento de la secuencia y la duración de los procesos clínicos y administrativos utilizados por los pacientes individuales, algo que la mayoría de los sistemas de información hospitalarios actuales no pueden hacer. Esta deficiencia se puede abordar; los avances tecnológicos pronto mejorarán en gran medida la capacidad de los proveedores de rastrear el tipo y la cantidad de recursos utilizados por los pacientes individuales. Mientras tanto, es posible determinar los caminos predominantes seguidos por los pacientes con una determinada afección médica, como lo han hecho nuestros centros piloto.
Con buenas estimaciones de la ruta típica que toma un paciente individual para una afección médica, los proveedores pueden utilizar el sistema de cálculo de costos basado en actividades basado en el tiempo (TDABC) para asignar costos de forma precisa y relativamente fácil a cada paso del proceso a lo largo del camino. Esta versión mejorada del cálculo de costos basado en actividades requiere que los proveedores calculen solo dos parámetros en cada paso del proceso: el costo de cada uno de los recursos utilizados en el proceso y la cantidad de tiempo que el paciente dedica a cada recurso. (Véase Robert S. Kaplan y Steven R. Anderson» Costes basados en actividades basadas en el tiempo», HBR 2004.)
En su implementación inicial, este sistema de cálculo de costos puede parecer complejo. Pero la complejidad no surge de la metodología sino del sistema de administración idiosincrásico actual, con sus procesos mal documentados para tratar a pacientes con afecciones particulares y su incapacidad para asignar categorías de activos y gastos a los procesos de los pacientes. A medida que los proveedores de atención médica comienzan a reorganizarse en unidades centradas en las afecciones, estandarizan sus protocolos y procesos de tratamiento y mejoran sus sistemas de información, el uso del sistema TDABC será mucho más sencillo.
Para ver cómo funciona el TDABC en el contexto de la atención médica, primero exploramos un ejemplo simplificado.
Costar al paciente: un ejemplo sencillo
Piense en el paciente Jones, que realiza una visita ambulatoria a una clínica. Para estimar el costo total de la atención de Jones, primero identificamos los procesos a los que se somete y los recursos utilizados en cada proceso. Supongamos que Jones utiliza un proceso administrativo para el registro, el registro y la obtención de documentación para el reembolso de terceros; y un proceso clínico para el tratamiento. Solo se necesitan tres recursos clínicos: un administrador (Allen), un enfermero (blanco) y un médico (verde).
Comenzamos por estimar el primero de los dos parámetros: la cantidad de tiempo (capacidad) que el paciente utiliza de cada recurso en cada proceso. De la información proporcionada por los tres empleados, nos enteramos de que Jones pasó 18 minutos (0,3 horas) con el administrador Allen, 24 minutos (0,4 horas) con la enfermera White para un examen preliminar y nueve minutos (0,15 horas) con el médico Green para el examen directo y la consulta.
A continuación, calculamos la tasa de coste de capacidad de cada recurso, es decir, cuánto cuesta, por hora o por minuto, que un recurso esté disponible para el trabajo relacionado con el paciente, mediante la siguiente ecuación:
El numerador suma todos los costos asociados con el suministro de un recurso de atención médica, como Allen, White o Green. Comienza con la compensación completa de cada persona, incluidos el salario, los impuestos sobre la nómina y los beneficios complementarios, como el seguro médico y las pensiones. A eso sumamos los costos de todos los demás recursos asociados que permiten que Allen, White y Green estén disponibles para la atención del paciente. Por lo general, estos incluyen una parte proporcional de los costos relacionados con la supervisión de los empleados, el espacio (las oficinas que utiliza cada miembro del personal) y el equipo, la tecnología de la información y las telecomunicaciones que cada uno utiliza en el curso normal de su trabajo. De esta manera, el costo de muchos de los recursos compartidos o de apoyo de la organización se puede asignar a los recursos que interactúan directamente con el paciente.
El coste de supervisión, por ejemplo, se puede calcular en función del número de personas que supervisa un gerente. Los costos de espacio dependen del área de ocupación y las tarifas de alquiler; los costos de IT se basan en el uso de computadoras y productos y servicios de comunicaciones por parte de una persona. Supongamos que el costo total de la enfermera White es el siguiente:
A continuación calculamos la disponibilidad de Nurse White para la atención al paciente, el denominador de nuestra ecuación de tasa de costo de capacidad. Este cálculo comienza con 365 días al año y resta todo el tiempo que el empleado no está disponible para trabajar. El cálculo para Nurse White es el siguiente:
Por lo tanto, Nurse White está disponible para el trabajo de los pacientes 112 horas al mes (6 horas al día durante 18,7 días). Al dividir el costo mensual del recurso (7.280 dólares) por la capacidad mensual (112 horas), obtenemos la tasa de coste de capacidad de Nurse White: 65 USD por hora.
Supongamos que cálculos similares producen tasas de coste de capacidad para el Administrador Allen y Physician Green de 45 USD por hora y 300 USD por hora, respectivamente.
Calculamos el costo total de la visita de Jones a la instalación simplemente multiplicando la tasa de coste de capacidad de cada recurso por el tiempo (en horas) que Jones empleó el recurso y, a continuación, sumando los componentes:
Como demuestra este ejemplo, calcular con precisión el costo de la prestación de atención médica es bastante sencillo bajo el sistema TDABC. Aunque es cierto que el ejemplo está simplificado, captura casi todos los conceptos fundamentales que cualquier proveedor de atención médica debe aplicar para estimar el costo del tratamiento de los pacientes a lo largo de sus ciclos completos de atención.
Al capturar todos los costos durante todo el ciclo de atención de la afección médica de un paciente individual, permitimos que los proveedores y los pagadores aborden prácticamente cualquier pregunta sobre costos. Los proveedores pueden agregar y analizar el costo de la atención de los pacientes por edad, sexo y comorbilidad, o por centro de tratamiento, médico, empleador y pagador. Pueden calcular los costes totales y medios de cualquier categoría o subcategoría de pacientes sin dejar de capturar los datos detallados sobre pacientes individuales necesarios para comprender las fuentes de variación de costos dentro de cada categoría.
El proceso de medición de costes
Más allá del ejemplo simplificado, veamos ahora los siete pasos que utilizan nuestros centros piloto para estimar los costos totales del tratamiento de sus poblaciones de pacientes.
1. Seleccione la afección médica.
Comenzamos por especificar la afección médica (o población de pacientes) que se debe calcular el costo, incluidas las complicaciones y comorbilidades asociadas que afectan a los procesos y recursos utilizados durante la atención del paciente. Para cada afección, definimos el principio y el final del ciclo de atención al paciente. Para las afecciones crónicas, elegimos un ciclo de atención por un período de tiempo, como un año.
2. Defina la cadena de valor de la prestación de atención.
A continuación, especificamos la cadena de valor de prestación de atención (CDVC), que muestra las principales actividades relacionadas con la atención de un paciente para una afección médica junto con sus ubicaciones. El CDVC centra a los proveedores en el ciclo completo de atención en lugar de en los procesos individuales, la unidad de análisis típica para la mayoría de las mejoras de procesos e iniciativas ajustadas en la atención médica. (La exposición «The Care Delivery Value Chain» muestra el CDVC desarrollado con el sitio piloto de Brigham & Women’s para pacientes con osteoartritis grave de rodilla). Esta visión general del ciclo de atención al paciente ayuda a identificar las dimensiones relevantes a lo largo de las cuales medir los resultados y también es el punto de partida para mapear los procesos que componen cada actividad.
3. Elaborar mapas de procesos de cada actividad en la prestación de atención al paciente.
A continuación, preparamos mapas de procesos detallados para cada actividad de la cadena de valor de la prestación de atención. Los mapas de procesos abarcan los caminos que los pacientes pueden seguir a medida que avanzan en su ciclo de atención. Incluyen todos los recursos de suministro de capacidad (personal, instalaciones y equipos) involucrados en cada proceso a lo largo del camino, tanto los utilizados directamente por el paciente como los necesarios para poner a disposición los recursos primarios. (La exposición «Mapa del proceso del paciente nuevo» muestra un mapa del proceso de un segmento del ciclo de atención al paciente en el Centro de Cabeza y Cuello MD Anderson). Además de identificar los recursos de suministro de capacidad utilizados en cada proceso, identificamos los consumibles (como medicamentos, jeringas, catéteres y vendajes) que se utilizan directamente en el proceso. No es necesario que se muestren en los mapas de procesos.
Nuestros sitios piloto utilizaron varios enfoques para crear mapas de procesos. Algunos equipos del proyecto entrevistaron a los médicos individualmente para aprender sobre el flujo de pacientes, mientras que otros organizaron «reuniones de poder» en las que personas de diversas disciplinas y niveles de administración debatieron el proceso juntos. Incluso en esta etapa inicial del proyecto, las sesiones identificaron ocasionalmente oportunidades inmediatas para mejorar los procesos y los costos.
4. Obtenga estimaciones de tiempo para cada proceso.
También calculamos cuánto tiempo pasa cada proveedor u otro recurso con un paciente en cada paso del proceso. Cuando un proceso requiere varios recursos, calculamos el tiempo que requiere cada uno.
Para procesos de corta duración y económicos que varían poco de un paciente a otro, recomendamos utilizar tiempos estándar (en lugar de invertir recursos para registrar los reales). La duración real debe calcularse para procesos que requieren mucho tiempo y son menos predecibles, especialmente aquellos que involucran a varios médicos y enfermeras que realizan actividades de atención complejas, como cirugía mayor o examen de pacientes con circunstancias médicas complicadas.
El TDABC también es adecuado para captar el efecto de la variación del proceso en el coste. Por ejemplo, una paciente que necesita una laringoscopia como parte de su visita clínica requiere un paso adicional del proceso. La estimación del tiempo y los recursos incrementales asociados necesarios se pueden agregar fácilmente a la ecuación de tiempo general de ese paciente. (Consulte de nuevo la exposición del mapa de procesos).
Para estimar los tiempos estándar y las ecuaciones temporales, nuestros sitios piloto han encontrado útil reunir a todas las personas involucradas en un conjunto de procesos para un debate centrado. En el futuro, esperamos que los proveedores utilicen dispositivos electrónicos de mano, códigos de barras y RFID para capturar los tiempos reales, especialmente si TDABC se convierte en el estándar generalmente aceptado para medir el costo de la atención al paciente.
5. Estimar el costo de suministrar recursos de atención al paciente.
En este paso, calculamos los costos directos de cada recurso involucrado en la atención de los pacientes. Los costos directos incluyen la compensación de los empleados, la depreciación o el arrendamiento de equipos, suministros u otros gastos operativos. Estos datos, recopilados del libro mayor, el sistema de presupuestos y otros sistemas de IT, se convierten en el numerador para calcular la tasa de coste de capacidad de cada recurso.
También debemos tener en cuenta el tiempo que muchos médicos, sobre todo en los centros médicos académicos, dedican a enseñar e investigar además de sus responsabilidades clínicas. Recomendamos estimar el porcentaje de tiempo que un médico dedica a las actividades clínicas y luego multiplicar la compensación del médico por este porcentaje para obtener la cantidad de sueldo contabilizada por el trabajo clínico del médico. La compensación restante debe asignarse a las actividades de enseñanza e investigación.
A continuación, identificamos los recursos de apoyo necesarios para suministrar los recursos principales que brindan atención al paciente. Para los recursos de personal, como se ilustra en el ejemplo de Patient Jones, estos incluyen la supervisión de los empleados, el espacio y el mobiliario (áreas de tratamiento del paciente y del consultorio) y funciones corporativas que apoyan a los empleados que atienden a los pacientes. Al calcular el costo de los suministros, incluimos el costo de los recursos utilizados para adquirirlos y ponerlos a disposición del paciente durante el proceso de tratamiento (por ejemplo, compra, recepción, almacenamiento, esterilización y entrega).
Por último, debemos asignar los costos de los departamentos y las actividades que apoyan el trabajo de cara al paciente. Asignamos esos procesos como lo hicimos en el paso 3 y, a continuación, calculamos y asignamos los costos a los recursos de atención al paciente en función de sus demandas para los servicios de estos departamentos, utilizando el proceso que se describirá en el paso 6.
Este enfoque para asignar los costes de soporte representa un cambio importante con respecto a la práctica actual. A modo de ejemplo, comparemos la asignación de los recursos necesarios en un departamento centralizado para esterilizar dos tipos de kits de herramienta quirúrgicas, las utilizadas para el reemplazo total de rodilla y las utilizadas para el bypass cardíaco. Los sistemas de costos existentes tienden a asignar costos de esterilización más elevados a los casos de bypass cardíaco que a los casos de reemplazo de rodilla porque los cargos (o costos directos) son más altos para un bypass cardíaco que para un reemplazo de rodilla. Sin embargo, bajo el TDABC, hemos aprendido que se requiere más tiempo y gasto para esterilizar las herramientas de cirugía de rodilla que suelen ser más complejas, por lo que se deben asignar costos de esterilización relativamente más altos a los reemplazos de rodilla.
Al calcular los costos de los departamentos de soporte, una buena pauta es la «regla del 1». Las funciones de apoyo que tienen un solo empleado pueden tratarse como un coste fijo; pueden no asignarse en absoluto o asignarse mediante un método simplista, como se hace actualmente. Sin embargo, los departamentos que tienen más de una persona o más de una unidad de cualquier recurso representan costos variables. La carga de trabajo de estos departamentos se ha ampliado debido al aumento de la demanda de los servicios y productos que proporcionan. Sus costos deben y pueden asignarse en función de los procesos del paciente que generan demanda de sus servicios.
Los equipos de proyecto encargados de estimar el costo del suministro de recursos (el numerador de la tasa de costo de capacidad) deben tener experiencia en finanzas, recursos humanos y sistemas de información. Pueden realizar este trabajo en paralelo con el mapeo de procesos y la estimación del tiempo (pasos 3 y 4) que realizan los médicos y los miembros del equipo con experiencia en gestión de calidad y mejora de procesos.
6. Estime la capacidad de cada recurso y calcule la tasa de coste de capacidad.
Para determinar la capacidad práctica de los empleados (el denominador de la ecuación de tasa de coste de capacidad) se necesitan tres estimaciones temporales, que se recopilan de los registros de RRHH y de otras fuentes:
a. El número total de días que cada empleado trabaja realmente cada año.
b. El número total de horas diarias que el empleado está disponible para trabajar.
c. El promedio de horas por día de trabajo utilizadas para trabajos no relacionados con el paciente, tales como descansos, capacitación, educación y reuniones administrativas.
Para los médicos que dividen su tiempo entre actividades clínicas, de investigación y educativas, restamos el tiempo dedicado a actividades de investigación y educación para obtener el número de horas mensuales disponibles para el trabajo clínico.
Para los recursos de equipo, medimos la capacidad calculando el número de días al mes y el número de horas al día que se puede utilizar cada equipo. Esto representa el límite superior de la capacidad del equipo. La utilización real de la capacidad de muchos equipos de atención médica es a veces menor porque la capacidad del equipo se suministra en grandes cantidades. Por ejemplo, supongamos que un equipo puede hacer 10.000 análisis de sangre al mes. Un hospital decide comprar el equipo sabiendo que solo necesita procesar 6.000 pruebas al mes. En este caso, realizamos un ajuste: el sistema de cálculo de costes debe utilizar el tiempo necesario para realizar 6.000 pruebas como capacidad del recurso. De lo contrario, las pruebas realizadas en el equipo cubrirán, en el mejor de los casos, solo el 60% de su costo. Si posteriormente el proveedor termina utilizando el equipo para un mayor número de pruebas, puede ajustar la tasa de capacidad en consecuencia.
Este tratamiento de la capacidad sigue la regla de 1 y debe aplicarse cuando la organización solo tiene una unidad del equipo. Ahora supongamos que un proveedor tiene 12 centros en los que cada uno utiliza equipos capaces de realizar 10.000 análisis de sangre al mes, pero cada centro solo realiza 6.000 pruebas al mes. En ese caso, la capacidad de cada unidad de recursos debe establecerse en las 10.000 pruebas completas al mes, no en su número esperado. Queremos que el sistema indique el costo de la capacidad no utilizada cuando un proveedor decide suministrar capacidad en varias ubicaciones o instalaciones en lugar de consolidar su uso de equipos costosos.
Además del bulto con el que se adquiere la capacidad, deben tenerse en cuenta factores como las demandas de carga máxima, la capacidad de sobretensión y la capacidad adquirida para el crecimiento futuro. Esto se aplica tanto al equipo como al personal. (Estos factores pueden incorporarse, pero el tratamiento está fuera del alcance de este artículo).
En la práctica, hemos descubierto que la subutilización de la costosa capacidad de los equipos no suele ser una decisión consciente, sino una falla del sistema de cálculo de costos para proporcionar visibilidad sobre la utilización de los recursos. Este problema se corrige con el enfoque TDABC. Más adelante en el artículo describimos las oportunidades para mejorar la utilización de la capacidad de los recursos.
Para calcular la tasa de coste de capacidad del recurso, simplemente dividimos el coste total del recurso (paso 5) por su capacidad práctica (paso 6) para obtener una tasa, medida en dólares o euros por unidad de tiempo, normalmente una hora o un minuto.
7. Calcule el costo total de la atención al paciente.
Los pasos 3 a 6 establecen la estructura y los componentes de datos del sistema TDABC. En el último paso, el equipo del proyecto calcula el costo total del tratamiento de un paciente simplemente multiplicando las tasas de coste de capacidad (incluidos los costos de soporte asociados) de cada recurso utilizado en cada proceso del paciente por la cantidad de tiempo que el paciente pasó con el recurso (paso 4). Resuma todos los costos de todos los procesos utilizados durante el ciclo completo de atención del paciente para producir el costo total de la atención para el paciente.
Oportunidades para mejorar el valor
Nuestro nuevo enfoque involucra activamente a médicos, equipos clínicos, personal administrativo y profesionales financieros en la creación de mapas de procesos y en la estimación de los costos de recursos que implica el tratamiento de los pacientes a lo largo de su ciclo de atención. Esto cierra la brecha histórica entre los gerentes y los equipos clínicos que a menudo ha provocado tensiones y estancamientos en las etapas de reducción de costos. TDABC crea una plataforma de información común que dará rienda suelta a la innovación basada en una comprensión compartida de los procesos reales de atención. Incluso en nuestro centro piloto, Schön Klinik, que ya contaba con un excelente sistema de control de costos departamental, la introducción de TDABC reveló nuevas y poderosas formas de mejorar sus procesos y reestructurar la prestación de atención. Capitalizar estas oportunidades de creación de valor, que antes estaban ocultas por sistemas de costos inadecuados y aislados, es la clave para resolver el problema del costo de la atención médica. Examinemos algunas de las oportunidades más prometedoras que revela el cálculo de costos adecuado.
Elimine las variaciones innecesarias de los procesos y los procesos que no añaden valor.
En nuestros programas piloto, hemos documentado variaciones significativas en los procesos, herramientas, equipos y materiales utilizados por los médicos que realizan el mismo servicio dentro de la misma unidad en la misma instalación. Por ejemplo, en el reemplazo total de rodilla, los cirujanos utilizan diferentes implantes, kits quirúrgicos, capuchas de cirujanos y suministros, lo que introduce una variación sustancial de los costos en el tratamiento de pacientes con la misma afección en el mismo sitio. La unidad quirúrgica mide ahora los costos y los resultados que produce cada cirujano. Como resultado, los líderes de la práctica clínica pueden tener debates más constructivos y mejor informados sobre la mejor manera de estandarizar los procesos de atención y tratamiento para reducir los costos de la variabilidad y limitar el uso de enfoques y materiales costosos que no conducen de forma demostrable a mejorar los resultados.
Además de reducir las variaciones de los procesos, nuestros sitios piloto han eliminado pasos o procesos completos que no mejoran los resultados. Schön Klinik, por ejemplo, redujo los costes al reducir la amplitud de las pruebas incluidas en su panel común de laboratorio tras enterarse de que muchas de las pruebas no aportaban nueva información que permitiera mejorar los resultados.
La comparación de prácticas en diferentes países para la misma afección también revela grandes oportunidades de mejora. El reembolso por un ciclo total de atención de reemplazo articular en Alemania y Suecia es de aproximadamente 8.500 dólares, incluidos todos los servicios médicos y técnicos y excluyendo únicamente la rehabilitación ambulatoria. La cifra comparable en los centros médicos estadounidenses es de 30.000 dólares o más. Dado que los proveedores de los tres países informan, en conjunto, de márgenes similares en la atención de reemplazo articular, los costos de los proveedores estadounidenses probablemente sean dos o tres veces superiores a los de sus homólogos europeos. Al comparar los mapas de procesos y los costos de recursos para la misma afección médica en varios sitios, podemos determinar qué parte de la diferencia de costos se debe a las variaciones en los procesos, protocolos y productividad, y cuánto es atribuible a las diferencias en los costos de recursos o suministros, como los salarios y precios de los implantes. Nuestra investigación inicial sugiere que, aunque los insumos son más caros en los Estados Unidos, el mayor costo en las instalaciones estadounidenses se debe principalmente a la menor productividad de los recursos.
Mejora la utilización de la capacidad de los recursos.
El enfoque de TDABC identifica qué parte de la capacidad de cada recurso se utiliza realmente para llevar a cabo procesos y tratar a los pacientes en comparación con qué cantidad no se utiliza y está inactiva. Los gerentes pueden ver claramente la cantidad y el costo de la capacidad de recursos no utilizados a nivel de médicos, enfermeras, técnicos, equipos, administradores o unidades organizativas individuales. Los datos sobre la utilización de los recursos también revelan dónde aumentar la oferta de ciertos recursos para aliviar los procesos atascados permitiría una atención más oportuna y atendería a más pacientes con gastos modestamente superiores.
Cuando los gerentes tienen una mayor visibilidad de las áreas en las que existe una capacidad no utilizada sustancial y costosa, pueden identificar las causas fundamentales. Por ejemplo, cierta infrautilización de espacio, equipo y personal costosos se debe a una coordinación deficiente y a retrasos cuando un paciente pasa de una especialidad o servicio a otro. Otra causa de la baja utilización de los recursos es contar con equipos especializados disponibles en caso de que surja la necesidad. Algunas instalaciones que atienden a pacientes con necesidades médicas poco frecuentes e impredecibles toman la decisión deliberada de llevar capacidad adicional. En tales casos, la comprensión del coste real del exceso de capacidad debería desencadenar un debate sobre la mejor manera de consolidar el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, un exceso de capacidad de recursos no se debe a condiciones raras o malas entregas, sino a la tendencia predominante de muchos hospitales y clínicas a atender casi todos los tipos de problemas médicos. Esta fragmentación de las líneas de servicio introduce una redundancia costosa en todo el sistema sanitario. También puede llevar a resultados inferiores cuando los proveedores manejan un bajo volumen de casos de cada tipo. El cálculo de costes preciso proporciona a los gerentes una herramienta valiosa para consolidar la atención al paciente para procedimientos de bajo volumen en menos instituciones, lo que reduciría los altos costos de la capacidad no utilizada y mejoraría los resultados.
Ofrezca los procesos correctos en las ubicaciones correctas.
Hoy en día, muchos servicios se prestan en instalaciones con recursos excesivas o instalaciones diseñadas para el paciente más complejo que para el paciente típico. Al medir con precisión el costo de la prestación de los mismos servicios en diferentes instalaciones, en lugar de utilizar cifras basadas en costos directos promedio y asignaciones de gastos generales inexactas, los proveedores pueden ver oportunidades para prestar servicios concretos en ubicaciones con recursos adecuados y de menor costo. Esta reestructuración de la prestación de atención, que ya se está llevando a cabo en el Children’s Hospital Boston, mejora el valor y la conveniencia de servicios más rutinarios tanto para los pacientes como para los cuidadores, al tiempo que permite a los centros terciarios concentrar sus recursos especializados en una atención verdaderamente compleja.
Combina las habilidades clínicas con el proceso.
La utilización de los recursos también se puede mejorar examinando si todos los procesos que realizan actualmente los médicos y otros miembros del personal cualificado requieren su nivel de experiencia y capacitación. Los mapas de procesos elaborados para el TDABC a menudo revelan oportunidades para que los profesionales sanitarios debidamente cualificados pero de menor costo realicen algunos de los procesos que actualmente realizan los médicos sin afectar negativamente a los resultados. Dichas sustituciones liberarían a los médicos y enfermeras para que se centren en sus funciones de mayor valor añadido. (Para ver un ejemplo de uno de nuestros sitios piloto, consulte la barra lateral «Un centro oncológico pone en práctica el nuevo enfoque»).
PILOTO: Un centro oncológico pone en práctica el nuevo enfoque, por Heidi W. Albright, MHA y Thomas W. Feeley, MD
Acelera el tiempo de ciclo.
Los proveedores de atención médica tienen múltiples oportunidades para reducir los tiempos de ciclo de tratamiento de los pacientes, lo que a su vez reducirá la demanda de capacidad de recursos. Por ejemplo, reducir el tiempo que los pacientes tienen que esperar reducirá la demanda de supervisión y espacio para los pacientes. La aceleración del tiempo del ciclo también mejora los resultados, ya que minimiza la duración de la incertidumbre y la incomodidad del paciente y reduce el riesgo de complicaciones y minimiza la progresión de la enfermedad. A medida que los proveedores mejoran sus flujos de procesos y reducen la redundancia, sus pacientes ya no tendrán que ser tan «pacientes», ya que reciben un ciclo completo de atención.
Optimizar durante todo el ciclo de atención.
En la actualidad, los proveedores de atención médica suelen estar organizados en torno a especialidades y servicios, lo que complica la coordinación, interrumpe el flujo integrado y sin fisuras de pacientes de un proceso a otro y conduce a la duplicación de muchos procesos. En el proceso típico de prestación de atención, por ejemplo, los pacientes ven a varios proveedores en varias ubicaciones y se someten a una interacción de programación, registro, consulta médica y análisis de diagnóstico por separado para cada uno de ellos. Esto desperdicia recursos y crea retrasos. El modelo TDABC hace visibles los altos costos de estos procesos administrativos y clínicos redundantes, motivando a los profesionales de diferentes departamentos a trabajar juntos para integrar la atención entre departamentos y especialidades. La eliminación de procesos administrativos y clínicos innecesarios representa una de las mayores oportunidades para reducir costes.
Con una imagen completa del tiempo y los recursos necesarios, los proveedores pueden optimizar todo el ciclo de atención, no solo las partes. Los médicos y el personal pueden trasladar una mayor parte de su tiempo y recursos al principio del ciclo de atención, a actividades como la educación del paciente y las consultas del equipo clínico, para reducir la probabilidad de que los pacientes experimenten complicaciones y reingresos mucho más costosos más adelante en el ciclo.
Además, este enfoque basado en recursos y procesos proporciona a los proveedores visibilidad de los eventos valiosos no facturados en el ciclo de atención. Estas actividades, como el tiempo de asesoramiento de enfermeras, las llamadas telefónicas de los médicos a los pacientes y las reuniones multidisciplinarias del equipo de atención, a menudo pueden contribuir de manera importante a la eficiencia y a obtener resultados favorables. Debido a que los sistemas existentes ocultan estos costos en gastos generales (consulte el Mito #1), estos elementos importantes de la atención son propensos a minimizarse o dejarse sin administrar.
Capturar las recompendias
«En la mayoría de las discusiones sobre la mejora de la calidad en la atención médica no se ha calculado el retorno de la inversión de la mejora del rendimiento», nos dijo el Dr. Thomas Feeley del MD Anderson. «Cuando se produce la medición, las suposiciones suelen ser groseras, imprecisas y, a veces, exageradas», agregó. «El TDABC nos proporcionó una herramienta poderosa para modelar realmente el efecto que tendrá una mejora en los costes». El cálculo de costes preciso permite calcular, validar y comparar fácilmente el impacto de las mejoras de los procesos.
La gran payoff se produce cuando los proveedores utilizan un cálculo de costos preciso para traducir las diversas oportunidades de creación de valor en reducciones de gastos reales. Un hecho cruel de la vida es que los costos totales no caerán a menos que los proveedores emiten cheques de pago cada vez más pequeños, consuman menos espacio (y menos costoso), compren menos suministros y retiren o eliminen el exceso de equipo. Enfrentando la presión de los ingresos debido a la reducción de los reembolsos, en particular de programas gubernamentales como Medicare y Medicaid, los proveedores de hoy utilizan un enfoque de hacha para reducir costos al imponer recortes arbitrarios en todos los departamentos. Este enfoque pone en peligro tanto la calidad como la prestación de la atención. Con un cálculo de costes preciso, los proveedores pueden orientar sus reducciones de costos en áreas en las que las mejoras reales en la utilización de los recursos y la eficiencia de los procesos permiten a los proveedores gastar menos sin tener que racionar la atención ni comprometer su calidad.
En la actualidad, las organizaciones de atención médica, al igual que todas las demás empresas, llevan a cabo procesos de planificación de la capacidad y presupuestación arduos y que consumen mucho tiempo, a menudo acompañados de argumentos acalorados, negociaciones de poder y frustración. Estas dificultades son sintomáticas de sistemas de cálculo de costes inadecuados y pueden evitarse.
Cuando los proveedores comprenden los costos totales de tratar a los pacientes a lo largo de su ciclo completo de atención, pueden contemplar enfoques innovadores de reembolso sin temor a sacrificar su sostenibilidad financiera.
Un proceso presupuestario de TDABC comienza con la predicción del volumen y los tipos de pacientes que espera el proveedor. Utilizando estas previsiones combinadas con los mapas de procesos para tratar cada afección del paciente, los proveedores pueden predecir la cantidad de horas de recursos necesarias. Esto se puede dividir por la capacidad práctica de cada tipo de recurso para obtener estimaciones precisas de la cantidad de cada recurso necesaria para satisfacer la demanda prevista. Los presupuestos de gastos mensuales estimados para períodos futuros se pueden obtener fácilmente multiplicando la cantidad de cada categoría de recursos necesaria por el costo mensual de cada recurso.
De esta forma, los gestores pueden hacer que prácticamente todos sus costes sean «variables». Pueden ver fácilmente cómo las mejoras en la eficiencia y las innovaciones de procesos reducen el gasto en recursos que ya no son necesarios. Los gerentes también tienen la información que necesitan para redistribuir los recursos liberados como resultado de las mejoras de los procesos. Los líderes obtienen una herramienta que nunca antes tenían: una forma de vincular las decisiones sobre las necesidades de los pacientes y los procesos de tratamiento directamente con el gasto de recursos.
Reinventando el reembolso
Si queremos detener la escalada de los costos totales de la atención médica, el nivel de reembolso debe reducirse. Pero cómo se hace esto tendrá profundas implicaciones para la calidad y el suministro de la atención médica. Los recortes generales en los reembolsos pondrán en peligro la calidad de la atención y probablemente conducirán a un racionamiento severo. Las reducciones que permiten mantener o mejorar la calidad de la atención deben basarse en un conocimiento preciso de los costos totales necesarios para lograr los resultados deseados al tratar a pacientes individuales con una determinada afección médica.
El sistema actual de reembolso está desconectado de los costes y resultados reales y desalienta a los proveedores y a los pagadores de introducir procesos más rentables para tratar a los pacientes. Con los sistemas de cálculo de costos inadecuados de hoy en día, las tasas de reembolso a menudo se han basado en cargos históricos. Este enfoque ha introducido subvenciones cruzadas masivas que reembolsan generosamente algunos servicios y pagan muy por debajo de los costes de otros, lo que lleva a un exceso de oferta para servicios bien reembolsados y a una prestación e innovación inadecuadas para los que no se han reembolsado adecuadamente.
El cálculo de costes preciso permite calcular, validar y comparar fácilmente el impacto de las mejoras de los procesos.
Sin embargo, ajustar solo el nivel de reembolso no será suficiente. Cualquier verdadera reforma de la atención médica requerirá abandonar por completo el complejo calendario actual de pago de pago por servicio. En cambio, los pagadores deben introducir un reembolso basado en el valor, como pagos combinados, que cubra todo el ciclo de atención e incluya atención para complicaciones y comorbilidades comunes. El reembolso basado en el valor recompensa a los proveedores que brindan la mejor atención general al menor costo y que minimizan las complicaciones en lugar de crearlas. La falta de datos precisos sobre los costos que cubran todo el ciclo de atención de un paciente ha sido el principal obstáculo para adoptar enfoques alternativos de reembolso, como el reembolso combinado, que estén más alineados con el valor.
Creemos que las mejoras propuestas en la medición de costes, junto con una mejor medición de los resultados, darán a los terceros pagadores la confianza necesaria para introducir métodos de reembolso que recompensen mejor el valor, reduzcan los incentivos perversos y fomenten la innovación de los proveedores. A medida que los proveedores empiecen a comprender los costos totales del tratamiento de los pacientes a lo largo de su ciclo completo de atención, también podrán contemplar enfoques innovadores de reembolso sin temor a sacrificar su sostenibilidad financiera. Aquellos que ofrecen los resultados de salud deseados de forma más rápida y eficiente, sin servicios innecesarios y con modelos de tratamiento más sencillos y comprobados no se verán penalizados por menores ingresos.•••
La medición precisa de los costos y los resultados es la palanca más poderosa que tenemos hoy para transformar la economía de la atención médica. A medida que los líderes de atención médica obtienen cifras de costos más precisas y apropiadas, pueden tomar decisiones audaces y políticamente difíciles para reducir los costos y, al mismo tiempo, mantener o mejorar los resultados. El Dr. Jens Deerberg-Wittram, ejecutivo sénior de Schön Klinik, nos dijo: «Un buen sistema de cálculo de costos le indica qué áreas vale la pena abordar y le da confianza para tener las difíciles conversaciones con los profesionales médicos». A medida que los proveedores y los pagadores entiendan mejor los costos, verán numerosas oportunidades para lograr una verdadera «flexión de la curva de costos» desde dentro del sistema, no en respuesta a mandatos descendentes. Un cálculo de costes preciso también abre toda una serie de oportunidades, como la mejora de los procesos, una mejor organización de la atención y nuevos enfoques de reembolso que acelerarán el ritmo de la innovación y la creación de valor. Nos sorprende el enorme tamaño de la oportunidad de reducir el costo de la prestación de atención médica sin sacrificar los resultados. La medición precisa de los costos y los resultados es el secreto que antes se ocultaba para resolver la crisis de costos de la atención médica.
Los autores desean agradecer la amplia e inestimable ayuda de Mary Witkowski, el Dr. Caleb Stowell y Craig Szela en la preparación de este artículo.