Es casi seguro que la crisis de la pandemia cambiará muchas industrias estadounidenses. Sería una pena que la atención médica no fuera una de ellas. Se han modificado varias prácticas importantes para ayudar al país a hacer frente a las extraordinarias exigencias que la pandemia ha impuesto al sistema de salud. Este artículo sostiene que los cambios deberían incluir permitir a los médicos ejercer más allá de las fronteras estatales, un uso más amplio de la telemedicina, la expansión de la fuerza laboral de la salud y un nuevo modelo de seguro médico.
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Ni siquiera los críticos más acérrimos del sistema de salud estadounidense no pueden ver la cobertura de la actual crisis de la COVID-19 sin apreciar el heroísmo de cada cuidador y paciente que lucha contra sus consecuencias más graves. Se están construyendo hospitales en parques y centros de convenciones, se están implementando nuevos enfoques para esterilizar los equipos de protección personal (EPP) para su reutilización y se han desarrollado nuevos protocolos para colocar a varios pacientes en un solo ventilador. Lo que es más dramático es que los cuidadores se convierten rutinariamente en las únicas personas que pueden tomar de la mano a un paciente enfermo o moribundo, ya que los familiares se ven obligados a permanecer separados de sus seres queridos en el momento en que más lo necesitan.
En medio de la inmediatez de esta crisis, es importante empezar a considerar la cuestión, menos urgente, pero aún crítica, de cómo será el sistema de salud estadounidense una vez que pase la prisa actual. En particular, ¿qué puede aprender el sistema de los desafíos existenciales a los que se enfrenta debido a la propagación de la COVID-19? Ya están surgiendo algunas lecciones generales.
La medicina es medicina, no importa cómo y dónde se practique.
A medida que se desarrollaba la crisis, hemos visto cómo se prestaba atención médica en lugares que antes estaban reservados para otros usos. Los parques se han convertido en hospitales de campaña. Los aparcamientos se han convertido en centros de pruebas de diagnóstico. El Cuerpo de Ingenieros del Ejército tiene inclusoplanes desarrollados para convertir hoteles y dormitorios en hospitales.
Si bien los parques, aparcamientos y hoteles sin duda volverán a sus usos anteriores una vez que pase la crisis, hay varios cambios que pueden alterar la práctica continua y rutinaria de la medicina.
A medida que aumentaba la preocupación por la propagación de la COVID-19 en los Estados Unidos durante marzo, varios reglamentos arcanos que han limitado durante mucho tiempo la atención médica estadounidense mostraron signos de flexibilización. En particular, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que anteriormente limitaban la posibilidad de pagar a los proveedores por los servicios de telemedicina,aumentó la cobertura de estos servicios. Como suelen hacer, muchas aseguradoras privadas siguieron el ejemplo de CMS. Para apoyar este crecimiento y reforzar la fuerza laboral médica en las regiones más afectadas por el virus, tanto el gobierno estatal como el federal están relajando una de las restricciones más desconcertantes de la atención médica: el requisito de que los médicos tengan una licencia diferente para cada estado en el que ejerzan.
Estas medidas han dado un impulso a las compañías de telemedicina que se dedican exclusivamente a la telemedicina, como Teladoc Health, quedenunció un aumento del 50% en su volumen de visitas durante la semana que finalizó el 13 de marzo y el precio de sus acciones subió casi un 43% durante la semana que comenzó el 16 de marzo. Sin embargo, lo más notable es que estos cambios normativos, junto con la necesidad de distanciamiento social, podrían finalmente dar el impulso necesario para alentar a los proveedores tradicionales (médicos de hospitales y consultorios que históricamente han dependido de las visitas presenciales) a probar la telemedicina.
Antes de esta crisis, muchos de los principales sistemas de salud habían empezado a desarrollar servicios de telemedicina y algunos, comoIntermountain Healthcare en Utah, han estado muy activos en este sentido. Dicho esto, el uso de la telemedicina en todo el país era limitado. John Brownstein, director de innovación del Hospital Infantil de Boston,señaló que su institución realizaba más visitas de telemedicina durante un día cualquiera de finales de marzo que durante todo el año anterior.
La reticencia de muchos proveedores a la hora de adoptar la telemedicina en el pasado se debió a las restricciones al reembolso de esos servicios y a la preocupación de que su expansión pusiera en peligro la calidad (e incluso la continuación) de sus relaciones con los pacientes actuales, que podrían recurrir a nuevas fuentes de tratamiento en línea.
Para que el sistema de salud realmente aproveche el potencial de cambio, los médicos y los hospitales deben llegar al punto en que se den cuenta de que la telemedicina no es un sustituto inferior de la atención presencial, sino simplemente una tecnología diferente para su prestación. Sus experiencias durante la pandemia podrían provocar este cambio. La otra pregunta es si se les reembolsará de manera justa cuando acabe la pandemia. En este momento, el CMS solo tienecometido a relajar las restricciones al reembolso de la telemedicina «durante la emergencia de salud pública de la COVID-19». Que ese cambio pase a ser duradero puede depender en gran medida de la forma en que los proveedores actuales adopten este nuevo modelo durante este período de aumento de uso por necesidad.
Debemos ampliar la idea de lo que significa ser un «proveedor de atención médica».
Antes del inicio de la crisis, los proveedores de atención médica sufrían niveles de agotamiento altos y crecientes. Uno de los principales impulsores de esta tendencia ha sido la necesidad de que los médicos gestionen una serie de problemas no clínicos relacionados con los llamados«determinantes sociales de la salud» — factores como la falta de alfabetización, transporte, vivienda y seguridad alimentaria que interfieren con la capacidad de los pacientes de llevar una vida sana y seguir los protocolos de tratamiento de sus afecciones médicas. UN estudio reciente en el Revista de la Junta Estadounidense de Medicina Familiar descubrió que los médicos que percibían que su clínica tenía una gran capacidad para abordar las necesidades sociales de los pacientes (normalmente con la disponibilidad de proveedores no médicos) tenían niveles significativamente más bajos de agotamiento médico.
La crisis de la COVID-19 ha provocado simultáneamente un aumento de la demanda de atención médica debido al aumento de las hospitalizaciones y las pruebas de diagnóstico, al tiempo que amenaza con reducir la capacidad clínica, ya que los propios trabajadores de la salud contraen el virus. Y a medida que los familiares de los pacientes hospitalizados no pueden visitar a sus seres queridos en el hospital, la función de cada cuidador se amplía. Este aumento del desajuste entre las necesidades de los pacientes y la capacidad de los proveedores pone de relieve una de las insuficiencias más generalizadas del sistema de salud de los EE. UU.
Para ampliar la capacidad, los hospitales han redirigido a los médicos y enfermeras que antes se dedicaban a los tratamientos electivos para que ayuden a atender a los pacientes con COVID-19. Del mismo modo, se ha presionado al personal no clínico para que ayude con la clasificación de los pacientes, yestudiantes de cuarto año de medicina se le ha ofrecido la oportunidad de graduarse pronto y unirse a la primera línea de una manera sin precedentes. Además, al igual que hizo con la telemedicina, el gobierno federal tomó medidas a finales de marzo para reducir las restricciones a la fuerza laboral de la salud y, por lo tanto, ampliar la capacidad. Por ejemplo, el gobierno permitió temporalmente a los enfermeros practicantes, los asistentes médicos y los enfermeros anestesistas registrados (CRNA) certificados realizar funciones adicionales sin la supervisión del médico.
Fuera de los hospitales, la repentina necesidad de recolectar y procesar muestras para las pruebas de la COVID-19 ha provocado un aumento de la demanda de estos servicios de diagnóstico y del personal clínico necesario para administrarlos. Además, las organizaciones militares y sin fines de lucro han desplegado personal y voluntarios para apoyar las iniciativas clínicas en todo el país. Teniendo en cuenta que es posible que cada vez más pacientes que se están recuperando de la COVID-19 u otras enfermedades de la salud abandonen los centros de enfermería especializada, la necesidad de más trabajadores de la salud a domicilio se disparará con el tiempo.
Algunos podrían suponer lógicamente que la necesidad de este personal adicional disminuirá una vez que la crisis disminuya. Sin embargo, si bien la necesidad de personal para el hospital específico y las necesidades de pruebas de esta crisis podrían disminuir, seguirán existiendo los numerosos problemas de salud pública y las necesidades sociales que han estado fuera de la capacidad de los proveedores actuales durante años. Esto plantea la cuestión de cómo el sistema de salud de los EE. UU. puede capitalizar su capacidad de ampliar la fuerza laboral clínica en esta crisis para crear la fuerza laboral que necesitaremos para abordar las necesidades sociales actuales de los pacientes.
Solo podemos esperar que esta crisis convenza a nuestro sistema —y a quienes lo regulan— de que aspectos importantes de la atención puede lo proporcionarán quienes no tengan títulos clínicos avanzados. Estos nuevos cuidadores podrían ser socios minoristas que se han visto desplazados de sus puestos en las tiendas y que pueden obtener la formación necesaria para dedicarse a las profesiones sanitarias básicas.Programa LiveBetterU de Walmart, que subvenciona a los empleados de la tienda que siguen una formación en cuidados de la salud, es un ejemplo de ello.
Como alternativa, estos nuevos trabajadores de la salud podrían provenir de un personal de salud pública por establecer. Inspirándose en modelos conocidos, como el Cuerpo de Paz o Teach For America, esta fuerza laboral podría ofrecer a los recién graduados del instituto o la universidad la oportunidad de adquirir algunos años de experiencia antes de empezar el siguiente paso de su trayectoria educativa. Este grupo no solo podría movilizarse en los momentos agudos de la crisis nacional, sino que, durante los períodos más tranquilos, estaría disponible para apoyar los esfuerzos del sistema de salud por abordar las necesidades sociales de los pacientes que sufren enfermedades crónicas no tratadas.
Necesitamos un modelo de seguro médico completamente nuevo.
Incluso antes de la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) en 2010, el debate sobre la reforma del sistema de salud se centró en dos temas: (1) cómo debemos ampliar el acceso a la cobertura del seguro y (2) cómo se debe pagar a los proveedores por su trabajo. El primer número dio lugar a debates sobre Medicare para todos y la creación de una «opción pública» para competir con las aseguradoras privadas. La segunda giraba en torno a si el sistema prevaleciente y defectuoso de reembolso del pago por el servicio debía sustituirse por enfoques que pagaran a los proveedores en función de su desempeño a la hora de satisfacer las necesidades de salud generales de los pacientes a los que atienden. Diez años después de la aprobación de la ACA, el sistema estadounidense solo ha logrado, en el mejor de los casos, avances graduales en relación con estas preocupaciones fundamentales.
La crisis actual ha puesto de manifiesto otra insuficiencia de nuestro sistema actual de seguro médico: se basa en el supuesto de que, en un momento dado, una parte limitada y predecible de la población necesitará una combinación relativamente conocida de servicios de salud. Por lo tanto, se supone que predecir las necesidades de atención médica es un ejercicio actuarial estable y sencillo.
Nuestro modelo de seguro médico no está diseñado para cubrir los gastos de atención médica durante una nueva pandemia masiva, en la que los pacientes con necesidades urgentes acuden a los proveedores a precios sin precedentes. A pesar de la gran cantidad de códigos de facturación que tenemos en nuestro sistema de salud, incluido, por ejemplo, un código específico para tratar a un paciente que«se lesionó mientras tejía o ganchillo» — no tenemos códigos de facturación específicos para el tiempo dedicado a actividades como adquirir equipos de protección personal o ventiladores que escasean, convertir los vestíbulos en salas de hospital, consolar a los pacientes mientras respiran por última vez o brindar apoyo a los colegas que son testigos de la desesperación de los pacientes a una escala e intensidad sin precedentes. En conjunto, estas actividades no son más que partes ilustrativas del verdadero «mandato sin financiación» de nuestro sistema de salud.
Si bien las compañías de seguros siguen cobrando el pago de las primas a las personas con cobertura, las enormes reducciones en los procedimientos electivos y las visitas al consultorio han eliminado una fuente importante de sus salidas de efectivo. La mayoría de las aseguradoras están adoptando modelos que eximen temporalmente a los pacientes de los copagos y los deducibles y, al mismo tiempo, garantizan la cobertura de los costes relacionados con la COVID-19. Pero, ¿qué pasa con los costes a los que se enfrentan los hospitales y que no pueden atribuirse claramente a un solo paciente?Una propuesta reciente sugiere un enfoque muy sensato: que las aseguradoras proporcionen a los hospitales pagos globales que reflejen aproximadamente los importes mensuales históricos que han pagado a esos hospitales en los últimos años. Tal esfuerzo pondría el dinero que tanto necesitan en manos de los hospitales, cuyas fuentes normales de ingresos se han evaporado en un momento en que se les pide que operen con creces por encima de su capacidad.
Si bien estos enfoques pueden ayudar a compensar algunos de los problemas financieros a los que se enfrentan los hospitales en la crisis actual, son una curita que se coloca sobre la herida más grande de un modelo de seguro médico que no asegura a los pacientes en los momentos en que los riesgos para su salud están en su punto máximo. Abordar esta vulnerabilidad no requiere necesariamente cambiar a una cobertura universal, como Medicare para todos. Pero requeriría que las aseguradoras privadas no solo cubrieran las necesidades de atención médica durante los períodos de funcionamiento «normal» del sistema, sino que también contribuyeran a los fondos que apoyarían la respuesta a una pandemia o emergencia en los mercados en los que operan. En esencia, a las aseguradoras se les aplicaría un «impuesto» para financiar la respuesta de emergencia.
Se ha hecho referencia con frecuencia al concepto de «producción en tiempos de guerra» en los debates sobre cómo esta pandemia podría transformar sectores como la fabricación, la venta minorista y la hostelería. No cabe duda de que se están produciendo cambios importantes en la economía en general —y en la sociedad en su conjunto— como resultado de esta crisis. Esperemos que el sistema de salud también evolucione. Para quienes están en medio de la batalla actual, no cabe duda de que las prioridades inmediatas están claras: cuidar a los enfermos y consolar a los necesitados. Pero para aquellos de nosotros que no estamos en primera línea, es fundamental empezar a considerar cómo se pueden aprovechar las lecciones de esta crisis, no solo para facilitar la gestión de la próxima crisis, sino también para garantizar que el funcionamiento continuo de nuestro sistema de salud mejore de manera fundamental.
Divulgación: El autor es miembro del consejo asesor de tres compañías de salud privadas (Arena, Carrum Health y RubiconMD) que operan en áreas relacionadas con los temas tratados en este artículo. También es fideicomisario no remunerado de la Organización de Médicos de Brigham y Mujeres y ha recibido una compensación en los últimos 12 meses por enseñar en Brigham Health y Kaiser Permanente.