La pandemia ha puesto de relieve un problema importante en la atención médica estadounidense: sus instalaciones físicas no están preparadas para hacer frente a los aumentos repentinos de la demanda. Sin embargo, las innovaciones probadas antes y durante la pandemia muestran que hay formas de flexibilizar la capacidad asistencial. Incluyen telemedicina, clínicas sin cita previa, atención domiciliaria y pagos basados en el valor.
Durante el caos creado por la pandemia de Covid-19, los fabricantes de todas las industrias se han visto obligados a adaptarse a los rápidos cambios en la demanda de productos que van desde papel higiénico hasta hisopos nasales. Su respuesta es un ejemplo extremo de los picos episódicos de la demanda, que se producen estacionalmente en muchas industrias. Considere floristas antes del Día de San Valentín o tiendas de dulces antes de Halloween. Por lo general, los proveedores se preparan para estas situaciones aumentando la producción, el precio o ambos.
Los proveedores de atención médica de los Estados Unidos pueden aprender de estas industrias y desarrollar una capacidad flexible fuera de sus modelos rígidos de atención física para gestionar mejor la demanda episódica y hacer frente a los desafíos de salud pública como los que plantea la pandemia actual. En este artículo, describimos cómo los sistemas de salud pueden hacerlo adoptando innovaciones como la telemedicina, las clínicas sin cita previa y la atención domiciliaria.
Cómo los reembolsos impulsan la rigidez
El inflexible sistema sanitario estadounidense no se comporta como un mercado normal. Por ejemplo, a diferencia de una empresa tradicional, los hospitales perder dinero durante su pico estacional: la temporada de gripe. Y si los sistemas de salud tienen dificultades para controlar la gripe, no es de extrañar que muchos hospitales hayan sufrido brechas crónicas de capacidad y una presión financiera significativa durante la pandemia, donde los casos han disminuido y disminuido rápidamente.
¿Por qué los sistemas de salud experimentan constantemente las limitaciones de la oferta? En primer lugar, el reembolso impulsa la rigidez. Los hospitales de los Estados Unidos se construyen sobre el chasis de la tarifa por servicio, lo que recompensa el volumen en lugar del valor. Las camas vacías y los quirófanos suponen una pérdida de ingresos, por lo que se incentiva a los sistemas de salud para maximizar la utilización, lo que los desalienta de mantener la capacidad adicional disponible para los picos de admisión.
En segundo lugar, al igual que la cantidad de camas es fija, el precio de la atención hospitalaria es estático. Tasas de pago (p. ej., grupos relacionados con el diagnóstico o GRD) se configuran externamente y no se pueden ajustar en tiempo real según la demanda estacional. Los sistemas de salud están atrapados en un aprieto: las solicitudes de personal y suministros de última hora aumentan los gastos incluso cuando los ingresos se mantienen estables y los altos costos fijos nunca se recuperan, lo que hace que tanto los proveedores como los pacientes empeoren por el desgaste.
Si los líderes de los hospitales no pueden cambiar los precios o la producción en respuesta a los picos de demanda, la única palanca que queda es la mano de obra. De hecho, si Amazon puede abrirse camino hacia el éxito el Black Friday, el inicio de las temporadas de compras navideñas, ¿no debería justificarse que los responsables políticos pidieran un borrador médico durante el Covid-19? Desafortunadamente, el aumento de personal solo funciona si el oleoducto es sólido y el modelo operativo subyacente es sólido. Los sistemas de salud ya tienen dificultades durante la temporada de gripe, con los médicos de atención primaria aumentar la dotación de personal en un 30% y sigue informando ambos brechas de capacidad y déficit financieros.
Covid-19 agravó estas brechas de personal, con un aumento del 44% en los equivalentes necesarios a tiempo completo, lo que hace que los gastos laborales de los hospitales aumenten un 63% durante abril de 2020. Esta escasez de personal ha persistió en 2021, y la pandemia ha dejado claro que la oferta de profesionales de la salud no es inagotable ni está distribuida equitativamente y que las paradas de mano de obra por sí solas no pueden resolver las deficiencias del mercado que socavan la preparación operativa.
En lugar de depender de la resiliencia de las personas, debemos tratar de mejorar la adaptabilidad de las organizaciones. Sostenemos que los modelos operativos de los proveedores deben desarrollar funciones de «estacionalidad»: flexibilidad en cuanto a la capacidad para ajustar el dónde, el cuándo y el cómo de la prestación de atención en respuesta a la imprevisibilidad en el lado de la demanda durante la pandemia y más allá. Estas son algunas formas de hacerlo:
Aumente la capacidad con atención domiciliaria.
Los pacientes ancianos con múltiples afecciones crónicas representan una fracción desproporcionada del gasto en atención médica. En 2012, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid lanzaron un programa piloto para evaluar si la atención primaria domiciliaria podría reducir las tasas de hospitalización de esta población. Una prepandemia estudio de casos y controles de un modelo encontró que la intervención redujo las visitas al servicio de urgencias (DE) en un 10% y los ingresos hospitalarios en un 9%. Del mismo modo, las pruebas preliminares de otro modelo durante la pandemia demostró que los pacientes de atención primaria domiciliaria permanecían sanos y utilizaban menos atención hospitalaria.
Los sistemas de salud pueden basarse en los modelos de atención primaria en el hogar existentes y en la nueva era de la pandemia programas de monitoreo de aumentar la «holgura» en la atención hospitalaria reduciendo la probabilidad de que los pacientes ancianos frágiles necesiten recursos escasos durante períodos de alta demanda.
Rediseño del punto de entrada con atención sin cita previa.
La crisis crea una visión de túnel y, en medicina, el ED es la entrada de todos los túneles. Si bien el servicio de urgencias es apropiado para muchos casos (por ejemplo, atención de traumatismos), los sistemas de salud podrían gestionar mejor los picos de demanda mediante el uso de centros de atención sin cita previa, como centros de atención de urgencia, que la investigación sugiere podría servir como válvula temporal para casi una cuarta parte de los casos de ED.
Durante la pandemia, los centros de atención de urgencia ayudaron a triage los casos sospechosos de Covid-19, con 41% de todo el volumen atribuido al Covid-19. Por ejemplo, el volumen de pacientes creció un 170% durante la pandemia en CityMD, un proveedor de atención de urgencias con sede en la ciudad de Nueva York que se desempeñó como nodo clave en la red de pruebas de la ciudad. El éxito de CityMD durante el Covid-19 se vio impulsado por su asociaciones con pagadores para mejorar las referencias y el intercambio de datos entre proveedores y su desarrollo de nuevos programas que se centró en coordinar la atención de seguimiento para los pacientes.
Para mejorar el manejo de los casos de baja agudeza durante los períodos de alta demanda después de la pandemia, los sistemas de salud podrían incorporar características de las clínicas sin cita previa, como ampliar el horario de apertura y aumentar los lugares donde los miembros de la comunidad pueden acceder a los servicios. Esto podría incluir asociaciones con clínicas minoristas como CVS MinuteClinics y centros de atención de urgencia (p. ej., como Centro Médico San Antonio en San Luis lo ha hecho), el horario de funcionamiento ajustado y programación de acceso abierto que permite a los pacientes programar una visita el mismo día, y apoyo a sitios de salud emergentes para servicios de salud discretos como los que sin fines de lucro han establecido para brindar atención a poblaciones rurales o desatendidas. Por ejemplo, en el Hospital Universitario de Nueva Jersey, hemos ampliado las oportunidades de asistencia sin cita previa dentro de nuestro centro de atención ambulatoria para pacientes establecidos.
Usar telemedicina para la triaje de los pacientes.
Aunque las flexibilidades regulatorias de Covid-19 han aumentado la absorción de la telemedicina, las aplicaciones se han limitado en gran medida a sustituciones, como realizar consultas a través de Zoom en lugar de en consultorios médicos. Un enfoque de «estacionalidad» de la atención virtual utilizaría la telemedicina como plataforma para activar rápidamente vías de atención paralelas en respuesta a las necesidades fluctuantes de los pacientes.
Considere el servicio Express Care de New York Presbyterian: Bajo este modelo, los pacientes con baja agudeza que esperan en el servicio de urgenciación para recibir atención médica pueden optar por consultar a un proveedor de inmediato a través de una cita virtual en salas de telemedicina exclusivas en lugar de esperar horas para una consulta en persona. Este enfoque paralelo acelera el proceso de selección de pacientes con baja agudeza que ya están en el ED, y un estudio prepandémico encontró que tiempos de espera reducidos cinco veces.
Durante la pandemia de Covid-19, el Sistema de Salud del Monte Sinaí de la ciudad de Nueva York desarrolló un modelo de telemedicina para cuidados paliativos, con los operadores activando un grupo de médicos de respaldo en respuesta a un aumento en las consultas relacionadas con la ED. El uso de la telesalud para reducir la presión sobre los cuellos de botella clínicos mejora el acceso de los pacientes y evita los costos fijos excesivos, como el espacio para dormir. En el Hospital Universitario, establecimos un servicio virtual de atención de urgencia durante la pandemia, que fue especialmente útil para las personas que experimentaban problemas agudos relacionados con sus enfermedades crónicas pero que se mostraban reticentes a buscar atención en persona.
Reduzca la demanda de camas de hospital con atención hospitalaria a domicilio.
Para reservar camas para pacientes hospitalizados para casos de mayor agudeza, los sistemas de salud pueden utilizar programas de hospital en casa (HaH), que permiten estabilizar a los pacientes con afecciones agudas como neumonía o insuficiencia cardíaca en el hogar a través de visitas domiciliarias y virtuales y tecnología de monitorización remota de pacientes. Estos modelos son especialmente útiles para pacientes con afecciones que requieren atención hospitalaria relativamente predecible o de alta frecuencia, como asma o insuficiencia cardíaca. En Australia, los programas de HaH se han escalado para gestionar casi 33.000 admisiones o el 5% de todos los días de cama anuales en el estado de Victoria. Paneles nacionales en los Estados Unidos han respaldado una propuesta para un nuevo modelo de pago de Medicare para HaH.
Durante la pandemia, el programa de HaH de Atrium Health atendió a casi 1.500 pacientes, lo que ayudó a limitar la hospitalización de pacientes hospitalizados a solo el 3% de la población, preservar la capacidad de la cama para pacientes más enfermos. Y con el aumento de las hospitalizaciones por Covid-19 durante el invierno, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciado un nuevo programa de atención hospitalaria aguda en el hogar que abarca más de 60 afecciones diferentes para aliviar la presión sobre la capacidad de los pacientes hospitalizados. El Hospital Universitario está en proceso de establecer un programa de este tipo para los pacientes de alta agudeza que ingresan con frecuencia.
Para aprovechar este impulso tras la pandemia, los sistemas de salud deberán interactuar con los reguladores y repensar la asignación de recursos para pacientes hospitalizados y con los innovadores que ya están desarrollando nuevos casos de uso de la HaH para especialidades como atención quirúrgica y oncología. Mediante la ampliación de estos modelos, los líderes del sistema de salud no solo pueden reforzar la capacidad para futuras emergencias de salud pública, sino también reducir los costos y hacer que la atención sea más conveniente.
Acelere la reforma de pagos basada en el valor.
Al igual que muchas innovaciones de entrega, la viabilidad de las funciones de estacionalidad depende de un reembolso sostenible. Después de todo, los hospitales tendrán poca motivación para desarrollar capacidad flexible si el pago de la tarifa por servicio incentiva a los sistemas para mantener las camas llenas. El pago basado en el valor, que ofrece un reembolso ajustado al riesgo para todo el alcance de la atención que experimenta un paciente por una determinada afección, presenta un camino a seguir.
Bajo este modelo, se incentiva a los sistemas de salud para diseñar modelos de dotación de personal que distribuyan el tiempo del médico de acuerdo con las necesidades del paciente, en lugar de optimizar únicamente el volumen de servicios necesarios para cubrir los costos fijos. Además, proporciona a los médicos un desincentivo para dirigir a los pacientes a centros de atención de mayor margen, a menos que sea clínicamente necesario. Por ejemplo, los hospitales de Maryland estaban mejor posicionados para capear los flujos y reflujos del volumen de pacientes hospitalizados durante la pandemia debido a la modelo de pago del presupuesto global. Al reformar la forma en que pagamos la atención, podemos replantear la forma en que los sistemas de salud asignan su capacidad en cada nodo de la atención clínica.
La atención médica estadounidense ha sufrido desde hace mucho tiempo un desajuste entre la oferta y la demanda. La pandemia de Covid-19 ha generado oportunidades para abordar este grave problema. Los sistemas de salud pueden aprovechar las innovaciones recientes que hemos descrito y crear los medios para manejar las fluctuaciones de la demanda de atención. Después de todo, si la naturaleza de la crisis es impredecible, entonces la responsabilidad de un sistema de salud debería ser la adaptabilidad.