La pandemia aumentó la conciencia sobre la promesa de la atención virtual, pero darse cuenta de ello está resultando un desafío. Un marco desarrollado por el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas y la Escuela de Negocios Mays de la Universidad A&M de Texas puede ayudar. Prioriza las necesidades tanto de los pacientes como de los cuidadores.
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La COVID-19 ha acelerado la adopción de la atención virtual o la prestación de servicios de salud de forma remota de forma sincrónica o asincrónica. Ya no es solo una mejora práctica de la atención clínica presencial, sino que los pacientes, los médicos, los equipos de atención y los sistemas de salud necesitan atención virtual por igual. Pero la brecha entre la promesa y la realidad de la atención virtuales sustancial: Las partes interesadas a menudo no reciben lo que necesitan mientras hacen todo lo posible por navegar por un nuevo paradigma.
Nuestro objetivo es cerrar esta brecha ayudando a los sistemas de salud a refinar y reimaginar su experiencia de atención virtual y, al mismo tiempo, priorizar las necesidades de las personas que reciben y prestan la atención. Nuestro principio rector es un enfoque basado en las necesidades que mantenga las mejores prácticas de las visitas presenciales y, al mismo tiempo, se adapte con sensatez a las características únicas de un entorno virtual.
Las recomendaciones que se presentan aquí son el resultado de un esfuerzo de colaboración entre el MD Anderson Cancer Center (MDACC) de la Universidad de Texas y la Escuela de Negocios Mays de la Universidad A&M de Texas. Integramos los conocimientos extraídos de nuestra experiencia en la implementación de una amplia gama de servicios de atención virtual en el MDACC con los procedimientos operativos y las pautas de atención virtual identificadas en otras instituciones, como el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh y Jefferson Health. También aprovechamos nuestra experiencia colectiva en innovación en el cuidado de la salud, investigación de los servicios de salud, transformación digital y atención clínica, y realizamos entrevistas informales con expertos en telesalud.
El resultado es un marco que denominamos DIBS, que significa «documentación, integración, mejores prácticas y soporte». Las cuatro categorías de DIBS tienen beneficios potenciales, en diversos grados, para todas las partes interesadas de la atención virtual. Todo el mundo apuesta por un diseño óptimo y no se pasa por alto a nadie.
Documentación
Los sistemas de salud deben identificar y documentar en detalle las actividades e interdependencias de todas las personas que participan directa o indirectamente en la prestación, la recepción y el diseño de la atención virtual. Con ese fin, recomendamos que los sistemas de salud creen un plan de servicios que refleje todas las actividades únicas del personal de atención médica para una consulta de atención virtual típica (consulte la exposición «Un plan de una visita ambulatoria a una clínica en el MD Anderson Cancer Center»). Los sistemas de salud deberían adaptar los planos para que reflejen sus estrategias específicas de implementación de la atención virtual.
Plano de una visita ambulatoria a una clínica en el MD Anderson Cancer Center
La comparación de los procesos presenciales y virtuales permite al sistema de salud identificar los elementos de un encuentro de cuidados que deben reproducirse, eliminarse o mejorarse en el entorno virtual y ayuda a planificar la transición de los procesos clave.
Proceso de atención médica presencial
| | Antes
la visita | Durante
la visita | Después
la visita |
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Acciones de los pacientes
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Antes de la visita
- Solicite cita, si es necesaria
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Durante la visita
- Rellene el formulario de evaluación de pacientes y registre al paciente
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Tras la visita
- Encuesta de Press Ganey sobre la experiencia clínica
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Acciones del personal con el contacto con el paciente clínico (MA/RN/App/MD/Trainee)
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Antes de la visita
- Revisar el gráfico
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Durante la visita
- Sistema nervioso periférico/signos vitales (MA)
- Revisión del gráfico (RN)
- Historia, examen y tratamiento (APP/MD)
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Tras la visita
- Documentar la visita en la historia clínica electrónica (MD)
- Order labs, referencias (APP)
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Acciones del personal con el contacto no clínico con el paciente (coordinador de servicios para pacientes)
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Antes de la visita
- Programar una visita
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Durante la visita
- Registre al paciente
- Aplique la pulsera
- Cobrar el copago
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Tras la visita
- Programe los laboratorios, los estudios futuros y la visita de seguimiento
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Acciones de sistemas tecnológicos (Epic)
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Antes de la visita
- Facilitar el pedido de visita
- Implementar cuestionarios previos a la visita
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Durante la visita
- Generar un copago en función del seguro
- Compruebe los laboratorios, los resultados de imágenes que ayudan a tomar decisiones
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Tras la visita
- Facilitar la entrada de pedidos (laboratorios, imágenes y referencias)
- Facilitar la documentación de la historia clínica
- Facilitar la factura de la visita
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Proceso de atención médica virtual
| | Antes
la visita | Durante
la visita | Después
la visita |
| — | — | — | — |
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Acciones de los pacientes
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Antes de la visita
- Solicite cita si es necesario
- Registro electrónico para la visita
- Inicie sesión 15 minutos antes
- Asegúrese de que los dispositivos audiovisuales y la conexión Wi-Fi funcionan
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Durante la visita
- Interactúe con el equipo de atención
- Utilice la tecnología doméstica para recrear el examen físico
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Tras la visita
- Encuesta de Press Ganey sobre la experiencia en una clínica virtual
- Póngase en contacto con el equipo de atención a través del portal para pacientes
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Acciones del personal con el contacto con el paciente clínico (MA/RN/App/MD/Trainee)
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Antes de la visita
- Hacer un pedido para una visita virtual (APP/MD)
- Revisión telefónica de recetas (RN)
- Enseñanza de pacientes en la plataforma de telesalud (RN)
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Durante la visita
- Inicie sesión para visitar (md/app/Trainee/RN)
- Reproducir el examen físico con la cámara y otros dispositivos
- Soluciones alternativas en caso de interrupción
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Tras la visita
- Documentar la visita en la historia clínica electrónica (MD/APP)
- Pedir laboratorios, referencias (APP/MD)
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Acciones del personal con el contacto no clínico con el paciente (coordinador de servicios para pacientes)
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Antes de la visita
- Programe una visita; confirme que el lugar de origen del paciente esté permitido según la ley estatal de telesalud
- El personal técnico (audiovisual) llama al paciente para solucionar el problema
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Durante la visita
- Monitor para no presentarse
- Cambie la hora según sea necesario si más de 1 hora antes o después
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Tras la visita
- Programe los laboratorios, los estudios futuros y la visita de seguimiento
- Identifique la modalidad de la próxima visita (virtual o presencial)
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Acciones de sistemas tecnológicos (Epic)
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Antes de la visita
- Compruebe que todas las tecnologías y dispositivos pertinentes para una visita estén integrados
- La plataforma Zoom permite visitar
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Durante la visita
- Compruebe los laboratorios, las imágenes y las notas
- Uso de chatbots y algoritmos como apoyo a las decisiones
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Tras la visita
- Facilitar la entrada de pedidos (laboratorios, imágenes y referencias)
- Facilitar la documentación de la historia clínica
- Facilitar la factura de la visita
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Nota: APP: proveedor de consultorios avanzados; MA: asistente médico; MD: médico; RN: enfermera titulada.
Fuente: Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas
Un plan de servicio integral debería comparar y contrastar directamente los contextos de atención presencial y virtual, que pueden diferir sustancialmente según el motivo de la visita del paciente. Esta presentación paralela puede ayudar a descubrir las complejidades de los procesos que pueden surgir inesperadamente cuando los sistemas de salud pasan de la atención presencial a la virtual. Esto permitirá al sistema de salud identificar los elementos de un encuentro de cuidados que deberían reproducirse, eliminarse o mejorarse en el entorno virtual. El plan debe clasificar temporalmente las actividades relacionadas con la atención (es decir, antes, durante y después de la visita) y guiar el proceso de asistencia técnica para los pacientes que tienen necesidades específicas de infraestructura visual, auditiva, lingüística, tecnológica o tecnológica.
A nivel práctico, el plan debe describir cada elemento de la infraestructura de atención, como la tecnología para la monitorización remota de los pacientes, el software para la programación de los pacientes, las herramientas de evaluación para evaluar las necesidades de los pacientes y el material educativo para los pacientes y los cuidadores. También debe identificar los mecanismos de facturación y reembolso que pueden ser diferentes para las visitas de cuidados virtuales, si las hubiera. Un plan de servicio bien desarrollado puede facilitar la implementación, ya que nombra a los departamentos y personas responsables que los integran y anticipa los posibles obstáculos y a los facilitadores de la adopción. Para supervisar la trayectoria y el éxito de la atención virtual, los líderes deberían desarrollar indicadores clave de rendimiento (KPI).
El MDACC, por ejemplo, implementó unprograma de monitorización remota para pacientes que se someten a inmunoterapia. El programa se asoció a una reducción significativa de las visitas a la sala de emergencias (ER) y a una mejora en la satisfacción de los pacientes.
La difusión y la escala de esta iniciativa se guiaron por los KPI que reflejaban tres áreas de enfoque estratégico: la participación de las partes interesadas («tracción»), la eficiencia operativa y las mejoras en la utilización de los recursos de salud. Las medidas de tracción incluyeron la utilización por parte de los médicos elegibles, el porcentaje de pacientes abordados que aceptan participar y las puntuaciones de satisfacción de los pacientes. La eficiencia operativa se cuantificó en función del volumen de llamadas de los pacientes a la plataforma, las tasas de adopción de los pacientes y la satisfacción clínica con el flujo de trabajo. La utilización de los recursos de salud se centró en las tasas de visitas evitables a la sala de emergencias (ER) y en la duración de las hospitalizaciones de los pacientes. El rendimiento de fin de año, en relación con las medidas de referencia previas a la intervención, las decisiones guiadas sobre la escala y la iteración del programa.
Integración
Optimizar la visita virtual significa hacer que la experiencia general entre el paciente y el médico sea lo más fluida posible mediante la integración de sus componentes. Empiece por preparar a los pacientes y a los médicos para utilizar la tecnología necesaria. En concreto, enséñeles a mirar a la cámara durante las conversaciones, a elegir el equipo de iluminación y audio adecuado, a identificar un espacio apartado con un mínimo de distracciones y a seleccionar un fondo virtual (si lo desea). Estas funciones, si bien parecen menores, pueden influir en gran medida en la experiencia general de esta forma relativamente nueva de prestar el servicio.
La integración también significa agilizar toda la logística auxiliar que complementa una visita virtual, lo que incluye, entre otros, concertar citas futuras, facilitar la reposición de los medicamentos recetados e incorporar la información de salud personal capturada en los dispositivos del hogar (signos vitales, historial de administración de los medicamentos y resultados informados por los pacientes). Los sistemas de salud también deberían diseñar un conjunto de servicios que se puedan combinar, según sea necesario, para un paciente determinado (presencial, monitorización remota, hospitalización domiciliaria, visitas por vídeo). Toda la gama de servicios debe ser modular, siempre que sea posible y adecuada, de modo que los pacientes reciban atención de la persona adecuada en el momento adecuado y en la modalidad correcta.
Por ejemplo, el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC) fomentaatención virtual uso entre los miembros del plan de salud al ofrecer copagos de 0 dólares para las visitas virtuales, en comparación con un costo compartido más alto de una cita en persona. La aplicación del plan de salud también facilita la incorporación digital de unamplia gama de servicios virtuales integrados, que incluye atención primaria virtual, salud conductual, controles de bienestar y atención de urgencias.
La continuidad de la atención es clave. Prepare a los pacientes y a sus cuidadores domiciliarios para el autocontrol y el cuidado personal con materiales educativos (hojas de consejos, enlaces a vídeos de formación) sobre el uso adecuado de los dispositivos del hogar (manguitos de presión arterial, oxímetros de pulso, tabletas). Para ganarse la confianza y la aceptación, asegúrese de que toda la comunicación sea clara y competente desde el punto de vista cultural y lingüístico.
Los médicos y el personal de apoyo también deberían aprender a utilizar plataformas de comunicación amplias («omnicanal») para interactuar con los pacientes (por ejemplo, correspondencia a través de portales de pacientes en línea, mensajes de texto, llamadas telefónicas) para iniciar el contacto de forma proactiva (para recordar, informar y alentar), no simplemente para reaccionar a los mensajes iniciados por los pacientes. Lo ideal sería unificar esta plataforma de modo que todas las comunicaciones estén integradas y sean visibles en las diferentes modalidades a fin de optimizar las experiencias de los pacientes y los médicos.
Mejores prácticas
Asegúrese de que las visitas y los sistemas de atención virtuales aprovechen al máximo las mejores prácticas vigentes en materia de atención presencial, los principios sólidos de la participación clínica y los objetivos sensatos de alineación organizacional. En primer lugar, utilice criterios de decisión basados en la evidencia para guiar el uso adecuado de la atención remota, por ejemplo, visitas de menor complejidad y menos emociones. La atención virtual simplemente no es adecuada para todas las visitas.
Las mejores prácticas para ejecutar la visita en sí son esenciales. Anime a los médicos a familiarizarse con los pacientes y sus historiales médicos antes encuentros virtuales y asegúrese, en la medida de lo posible, de que los registros y las notas de otros médicos tratantes estén disponibles antes y durante la visita.
Además, como hace un sistema de salud con las visitas presenciales, debería implicar a todo el equipo de atención (por ejemplo, enfermeras o asistentes médicos) en la preparación de la visita virtual (recopilación de registros, preparación de la «sala virtual»), ponerse en contacto durante la visita y cerrar al final (por ejemplo, programar las próximas citas). Este paso minimiza el trabajo adicional («fricción») asociado con la atención virtual, que puede llevar mucho tiempo y resultar frustrante para los médicos y estar por debajo de su nivel de formación; también mejora la coordinación y la cohesión del equipo.
Jefferson Health creó elCentro Nacional de Educación e Investigación sobre Telesalud (NCTER) para «promover el uso de los servicios de salud virtuales». Los médicos pueden recibir formación de nivel certificado sobre todos los aspectos de la optimización de una consulta de atención virtual, que incluye una visión general de los aspectos técnicos, clínicos y operativos de las tecnologías de telesalud más comunes, instrucciones sobre cómo realizar un examen físico de telesalud, formación sobre cómo actuar como facilitador de la telemedicina en el contexto de un equipo interprofesional y consejos generales para la resolución de problemas.
Priorice las mejores prácticas que permitan a los médicos adoptar y mantener la atención virtual. Lo ideal sería que la atención virtual sustituyera, no aumentara, las reuniones presenciales en las agendas de los médicos. Los beneficios para los médicos pueden incluir una mayor eficiencia, mejores resultados y puntuaciones de experiencia de los pacientes, y una sensación intrínseca de dominio o autonomía. Para preservar estos beneficios, codifique los flujos de trabajo de atención virtual, siempre que sea posible, y redúzcalos a medida que surjan nuevas necesidades específicas de la línea de servicio.
Las mejores prácticas de todo el sistema también son importantes. Utilice normas institucionales y de la sociedad profesional claras para informar el diseño de la infraestructura y la tecnología, las expectativas de conducta de los pacientes y los proveedores y los flujos de trabajo clínicos. ElSociedad Estadounidense de Oncología Clínica ha publicado una guía práctica sobre la integración de la atención virtual en la práctica clínica, como describir los encuentros de atención adecuados en los que la telesalud pueda sustituir a una visita presencial, especificar la documentación acreditativa necesaria para una visita virtual y abogar por el uso de procedimientos operativos estándar para guiar la respuesta del equipo de atención a los síntomas y efectos secundarios notificados por los pacientes de forma virtual.
Los sistemas de salud deben establecer una estructura de gobierno y presentación de informes para la atención virtual, adaptada al tamaño y las necesidades de la organización. Esta estructura debe incluir 1) un grupo de integridad de datos centrado en reducir los riesgos de hackeo y, al mismo tiempo, optimizar la protección de la privacidad y el acceso de los pacientes a sus datos y 2) los comités de supervisión adecuados con representación legal, reglamentaria, de operaciones clínicas, calidad y seguridad, investigación, defensa de los pacientes y formación médica.
La estructura también podría tener un vicepresidente de salud digital o atención conectada, encargado de supervisar la transición más amplia a la atención virtual, que trabaje junto a un director administrativo que proporciona apoyo operativo. Este vicepresidente debe depender de un director de operaciones o un director médico para garantizar el apoyo necesario de la alta dirección. Los principales sistemas de salud que utilizan este enfoque son la Universidad de Washington en Saint Louis, Highmark Health, Mass General Brigham y CommonSpirit Health.
Soporte
El apoyo en tiempo real y puntual para las visitas de atención virtuales y la infraestructura circundante es esencial para satisfacer las necesidades de todas las partes interesadas de manera eficaz. Eso comienza con la inversión en asistencia técnica lista para servir para los pacientes, los médicos y los equipos clínicos. Garantizar una redundancia adecuada en la cadena de suministro para resolver posibles problemas de conectividad o dispositivos (por ejemplo, estaciones de carga de respaldo, dispositivos de repuesto, puntos de conexión Wi-Fi móviles)refuerza la confianza en el servicio.
Piense de manera más amplia en los sistemas de apoyo para los pacientes. Participar en la visita virtualotros que pueden ayudar al paciente (como familiares y cuidadores) o contribuir al diagnóstico o plan de tratamiento (por ejemplo, otros médicos especialistas, prestando atención a la estructura de reembolso de esas visitas). Aproveche las tecnologías de autocontrol y las plataformas digitales para involucrar y capacitar a los pacientes con respecto al cuidado personal. (Las plataformas de monitorización remota del MDACC contienen módulos educativos breves y fáciles de seguir sobre el reconocimiento y la intervención temprana de los efectos secundarios relacionados con la quimioterapia). Explore el uso de la inteligencia artificial (bots de chat, asistentes de enfermería virtuales, algoritmos de apoyo a las decisiones clínicas) para ayudar tanto a los pacientes como a los médicos a buscar orientación basada en la evidencia. Por ejemplo, se implementó el sistema de salud metodista de Houston CareSense, una plataforma digital para pacientes quirúrgicos que ofrece orientación durante todas las fases del proceso quirúrgico en un formato (texto, correo electrónico, llamadas telefónicas) adaptado a las preferencias y al nivel de conocimientos de salud del paciente.
Minimice labrecha digital y las disparidades en el acceso a la atención mediante, por ejemplo, la instalación de un centro de telesalud con cubículos privados en complejos de viviendas para personas de bajos ingresos, centros comunitarios u otros lugares (con la ayuda técnica in situ según sea necesario). Equipe a los pacientes de bajos ingresos con enfermedades crónicas (que requieren cuidados frecuentes) con un dispositivo dedicado (como una tableta económica) que se convierta en una interfaz única para su atención virtual.
El Centro de Ciencias de la Salud A&M de Texas, en colaboración con la empresa de telesalud OnMed, ha instalado quioscos en el condado de Milam, una comunidad rural de Texas. Estas cabinas miden exhaustivamente los signos vitales de los pacientes (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y temperatura), contienen un dispensario con medicamentos comunes y pueden facilitar las visitas por vídeo bajo demanda con un enfermero practicante.
Como función complementaria a la red de apoyo, considere la posibilidad de crear nuevas funciones de facilitación, como unnavegador de salud digital. Las responsabilidades pueden incluir evaluar los conocimientos de salud digital de los pacientes, hacer un seguimiento de la satisfacción de los pacientes con la atención virtual, mantener la documentación para el cumplimiento de las normas, impartir formación a los pacientes y a los cuidadores y solucionar problemas técnicos.
Nuestras recomendaciones del DIBS no pretenden ser una receta de talle único ni una lista de control exhaustiva para diseñar e implementar la atención médica virtual. Son un conjunto de pautas que las organizaciones pueden utilizar para ampliar dinámicamente los sistemas de telesalud que se están haciendo inevitables, componentes integrales de la prestación de una atención de alta calidad de manera eficiente y equitativa. Integrar las necesidades de todas las partes interesadas (pacientes, médicos, equipos de atención y sistemas de salud) en el diseño e implementación de la atención virtual es clave para el éxito a largo plazo de cualquier organización de salud y de todas las personas a las que atiende y emplea.