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Escuche una entrevista con Robert S. Kaplan.**
Los costes de la atención médica de EE. UU. superan actualmente el 17% del PIB y siguen aumentando. Otros países gastan menos de su PIB en atención médica, pero tienen la misma tendencia al alza. Las explicaciones no son difíciles de encontrar. El envejecimiento de la población y el desarrollo de nuevos tratamientos están detrás de parte del aumento. Los incentivos perversos también contribuyen: los terceros pagadores (compañías de seguros y gobiernos) reembolsan los procedimientos realizados más que por los resultados obtenidos, y los pacientes asumen poca responsabilidad por el coste de los servicios de salud que solicitan.
Pero pocos reconocen una fuente más fundamental del aumento de los costes: el sistema con el que se miden esos costes. Para decirlo sin rodeos, hay una falta casi total de comprensión de cuánto cuesta prestar atención a los pacientes y mucho menos de cómo se comparan esos costes con los resultados obtenidos. En lugar de centrarse en los costes del tratamiento de pacientes individuales con afecciones médicas específicas durante todo su ciclo de atención, los proveedores suman y analizan los costes a nivel de especialidad o departamento de servicios.
Para empeorar las cosas, los participantes en el sistema de salud ni siquiera están de acuerdo en lo que quieren decir con costos. Cuando los políticos y los responsables políticos hablan de reducir costes y de «doblar la curva de costes», normalmente se refieren a lo que el gobierno o las aseguradoras pagan a los proveedores, no a los costes en los que incurren los proveedores para prestar los servicios de salud. Reducir el reembolso a los pagadores reduce la factura que pagan las aseguradoras y reduce los ingresos de los proveedores, pero no contribuye en nada a reducir los costes reales de la prestación de la atención. Los proveedores comparten esta confusión. A menudo asignan sus costes a los procedimientos, departamentos y servicios en función no de los recursos reales utilizados para prestar la atención, sino de la cantidad que se les reembolsa. Pero el reembolso en sí mismo se basa en suposiciones arbitrarias e inexactas sobre la intensidad de la atención.
Los sistemas de costes deficientes tienen consecuencias desastrosas. Es un axioma de gestión muy conocido que lo que no se mide no se puede gestionar ni mejorar. Como los proveedores malinterpretan sus costes, no pueden vincular los costes con las mejoras o los resultados de los procesos, lo que les impide realizar reducciones de costes sistémicas y sostenibles. En cambio, los proveedores (y los pagadores) recurren a medidas simplistas, como recortes generalizados en los costosos servicios, la compensación del personal y el número de empleados. Sin embargo, al imponer límites de gastos arbitrarios a componentes discretos de la atención o a categorías específicas de gastos por partidas, solo se logra un ahorro marginal que, a menudo, se traduce en costes totales de sistemas más altos y en peores resultados. Por ejemplo, a medida que los pagadores introduzcan copagos altos para limitar el uso de medicamentos caros, los costes pueden aumentar en otras partes del sistema en caso de que la salud general de los pacientes se deteriore y, posteriormente, necesiten más servicios.
La mala medición de los costes también ha dado lugar a enormes subsidios cruzados en todos los servicios. Los proveedores reciben un reembolso generoso por algunos servicios e incurren en pérdidas en otros. Estas subvenciones cruzadas introducen importantes distorsiones en la oferta y la eficiencia de la atención. La incapacidad de medir correctamente los costes y comparar los costes con los resultados es la raíz del problema de los incentivos en la atención médica y ha retrasado gravemente el cambio a enfoques de reembolso más eficaces.
Por último, una mala medición de los costes y los resultados también significa que los proveedores eficaces y eficientes no reciben recompensas, mientras que los ineficientes tienen pocos incentivos para mejorar. De hecho, las instituciones pueden ser penalizadas cuando las mejoras que introducen en los tratamientos y procesos reducen la necesidad de servicios con altos reembolsos. Sin una medición adecuada, la sana dinámica de la competencia, en la que los proveedores de mayor valor se expanden y prosperan, se derrumba. En cambio, tenemos una competencia de suma cero en la que los proveedores de atención médica destruyen el valor centrándose en los servicios con altos reembolsos, transfiriendo los costes a otras entidades o buscando reducciones de costes de partidas poco sistemáticas e ineficaces. Las iniciativas actuales de reforma del sistema de salud exacerbarán la situación al aumentar el acceso a un sistema ineficiente sin abordar el problema de los valores fundamentales: cómo ofrecer mejores resultados a un coste total más bajo.
La solución a la crisis de costes no requiere avances en la ciencia médica ni una nueva regulación gubernamental. Simplemente se necesita una nueva forma de medir los costes con precisión y compararlos con los resultados.
Afortunadamente, podemos cambiar esta situación. Y el remedio no requiere avances en la ciencia médica ni una regulación gubernamental de arriba hacia abajo. Simplemente se necesita una nueva forma de medir los costes con precisión y compararlos con los resultados. Nuestro enfoque convierte a los pacientes y sus afecciones (no a las unidades departamentales, los procedimientos o los servicios) en la unidad fundamental de análisis para medir los costes y los resultados. Las experiencias de varias instituciones importantes que actualmente implementan el nuevo enfoque (el Centro de Cabeza y Cuello del Centro Oncológico MD Anderson de Houston, el Programa de labio leporino y paladar hendido del Hospital Infantil de Boston y las unidades que realizan artroplastías de rodilla en Schön Klinik de Alemania y el Brigham & Women’s Hospital de Boston) confirman nuestra creencia de que incorporar prácticas precisas de medición de costes y valores en la prestación de servicios de salud puede tener un impacto transformador.
Entender el valor de la atención médica
El objetivo correcto de cualquier sistema de prestación de servicios de salud es mejorar el valor que se ofrece a los pacientes. El valor de la atención médica se mide en términos de los resultados de los pacientes logrados por cada dólar gastado. Lo que importa no es la cantidad de servicios diferentes prestados ni el volumen de los servicios prestados, sino el valor. Más cuidados y cuidados más caros no son necesariamente mejores cuidados.
Para gestionar correctamente el valor, tanto los resultados como el coste deben medirse a nivel del paciente. Los resultados y el coste medidos deben abarcar todo el ciclo de atención de la afección médica particular del paciente, que suele implicar que un equipo con varias especialidades realice múltiples intervenciones, desde el diagnóstico hasta el tratamiento y el tratamiento continuo. Una afección médica es un conjunto interrelacionadas de circunstancias del paciente que es mejor abordarlas de forma coordinada y que debe definirse en términos generales para incluir las complicaciones y comorbilidades más comunes. El coste del tratamiento de un paciente con diabetes, por ejemplo, debe incluir no solo los costes asociados a la atención endocrinológica, sino también los costes de gestión y tratamiento de las afecciones asociadas, como la enfermedad vascular, la enfermedad retiniana y la enfermedad renal. Para la atención primaria y preventiva, la unidad de medida es una población de pacientes en particular, es decir, un grupo con necesidades de atención primaria similares, como niños sanos o personas frágiles y de edad avanzada con múltiples enfermedades crónicas.
Analicemos el primer componente de la ecuación del valor de la atención médica: los resultados de salud. Los resultados de cualquier afección médica o población de pacientes deben medirse en función de múltiples dimensiones, como la supervivencia, la capacidad de funcionamiento, la duración de la atención, las molestias y las complicaciones, y la sostenibilidad de la recuperación. Una mejor medición de los resultados conducirá, por sí sola, a mejoras significativas en el valor de la atención médica prestada, a medida que los incentivos de los proveedores pasen de prestar servicios con altos reembolsos a mejorar el estado de salud de los pacientes. Los enfoques para medir los resultados de la atención médica se han descrito anteriormente, especialmente en 2010 de Michael Porter Revista de Medicina de Nueva Inglaterra artículo, «¿Qué es el valor en el cuidado de la salud?»
Si bien la medición de los resultados médicos ha recibido cada vez más atención, se ha prestado mucha menos atención a medir los costes necesarios para ofrecer esos resultados, el segundo componente de la ecuación de valores. En el marco de valores, el coste correspondiente es el coste total de todos los recursos (personal clínico y administrativo, medicamentos y otros suministros, dispositivos, espacio y equipo) utilizados durante el ciclo completo de atención de un paciente para una afección médica específica, incluido el tratamiento de las complicaciones asociadas y las comorbilidades comunes. Aumentamos el valor de la atención médica que se brinda a los pacientes mejorando los resultados con costes similares o reduciendo los costes totales que implica la atención de los pacientes y, al mismo tiempo, mantenemos la calidad de los resultados.
Un poderoso impulsor del valor de la atención médica es que los mejores resultados suelen ir de la mano de unos costes totales más bajos del ciclo de atención. Gastar más en la detección temprana y en un mejor diagnóstico de la enfermedad, por ejemplo, ahorra sufrimiento a los pacientes y, a menudo, conduce a una atención menos compleja y económica en el futuro. Reducir los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento limita el deterioro de la salud y también reduce los costes al reducir los recursos necesarios para la atención. De hecho, el potencial de mejorar los resultados y, al mismo tiempo, reducir los costes es mayor en el cuidado de la salud que en cualquier otro campo que hayamos encontrado. La clave para aprovechar este potencial es combinar un sistema de medición de costes preciso con la medición sistemática de los resultados. Con estas poderosas herramientas, los proveedores de atención médica pueden utilizar el personal, los equipos, las instalaciones y los recursos administrativos médicos de manera mucho más eficiente, agilizar el recorrido de los pacientes por el sistema y seleccionar enfoques de tratamiento que mejoren los resultados y, al mismo tiempo, eliminar los servicios que no lo hacen.
Los desafíos del cálculo de los costes de la atención médica
Medir los costes con precisión en la atención médica es un desafío, primero por la complejidad de la prestación de servicios de salud en sí misma. El tratamiento de un paciente implica muchos tipos diferentes de recursos (personal, equipo, espacio y suministros), cada uno con capacidades y costes diferentes. Estos recursos se utilizan en procesos que comienzan con el primer contacto del paciente con la organización y continúan con una serie de consultas clínicas, tratamientos y procesos administrativos hasta que se complete la atención del paciente. La ruta que siga el paciente a través del sistema depende de su estado de salud.
El ya complejo camino de la atención se complica aún más por la forma tan fragmentada en que se presta la atención médica en la actualidad. En el tratamiento de la afección del paciente participan numerosas unidades organizativas distintas y en gran medida independientes. La atención también es idiosincrásica; los pacientes con la misma afección suelen tomar diferentes vías en el sistema. La falta de estandarización se debe en cierta medida a la naturaleza artesanal de la práctica médica: los médicos de la misma unidad organizativa que realizan el mismo proceso médico (por ejemplo, una artroplastia total de rodilla) suelen utilizar diferentes procedimientos, fármacos, dispositivos, pruebas y equipos. En términos operativos, podría describir la atención médica actual como un taller de trabajo altamente personalizado.
Los sistemas de costes existentes, que miden los costes de los departamentos, servicios o actividades de apoyo individuales, suelen fomentar el traslado de los costes de un tipo de servicio o proveedor a otro, o al pagador o al consumidor. La microgestión de los costes a nivel de unidad organizativa individual hace poco para reducir el coste total o mejorar el valor y, de hecho, puede destruir el valor al reducir la eficacia de la atención y aumentar los costes administrativos. (Para obtener más información sobre los problemas de los sistemas de costes actuales, consulte las tres barras laterales del mito).
Cualquier sistema de cálculo de costes preciso debe tener en cuenta, a un nivel fundamental, los costes totales de todos los recursos que utiliza un paciente al recorrer el sistema. Eso significa rastrear la secuencia y la duración de los procesos clínicos y administrativos que utilizan los pacientes individuales, algo que la mayoría de los sistemas de información de los hospitales actuales no pueden hacer. Esta deficiencia puede abordarse; los avances tecnológicos pronto mejorarán en gran medida la capacidad de los proveedores para rastrear el tipo y la cantidad de recursos que utilizan los pacientes individuales. Mientras tanto, es posible determinar las rutas predominantes que siguen los pacientes con una afección médica en particular, como lo han hecho nuestros centros piloto.
Con una buena estimación del camino típico que sigue un paciente individual por una afección médica, los proveedores pueden utilizar el sistema de costes basados en las actividades (TDABC) basado en el tiempo para asignar los costes de forma precisa y relativamente fácil a cada paso del proceso. Esta versión mejorada del cálculo de costes basado en actividades requiere que los proveedores estimen solo dos parámetros en cada paso del proceso: el coste de cada uno de los recursos utilizados en el proceso y la cantidad de tiempo que el paciente dedica a cada recurso. (Consulte» de Robert S. Kaplan y Steven R. AndersonCostes basados en actividades basados en el tiempo», HBR 2004.)
En su implementación inicial, un sistema de costes de este tipo puede parecer complejo. Pero la complejidad no se debe a la metodología sino al sistema de administración idiosincrásico actual, con sus procesos mal documentados para tratar a pacientes con determinadas afecciones y su incapacidad de asignar las categorías de activos y gastos a los procesos de los pacientes. A medida que los proveedores de atención médica comiencen a reorganizarse en unidades centradas en las afecciones, a estandarizar sus protocolos y procesos de tratamiento y a mejorar sus sistemas de información, el uso del sistema TDABC será mucho más sencillo.
Para ver cómo funciona el TDABC en el contexto de la atención médica, primero analizamos un ejemplo simplificado.
Costarle al paciente: un ejemplo sencillo
Pensemos en el paciente Jones, que hace una visita ambulatoria a una clínica. Para estimar el coste total de la atención de Jones, primero identificamos los procesos a los que se somete y los recursos utilizados en cada proceso. Supongamos que Jones utiliza un proceso administrativo para registrarse, registrarse y obtener la documentación para el reembolso a terceros; y un proceso clínico para el tratamiento. Solo se necesitan tres recursos clínicos: un administrador (Allen), un enfermero (blanco) y un médico (verde).
Empezamos por estimar el primero de los dos parámetros: la cantidad de tiempo (capacidad) que el paciente utiliza en cada recurso en cada proceso. De la información proporcionada por los tres miembros del personal, nos enteramos de que Jones pasó 18 minutos (0,3 horas) con el administrador Allen, 24 minutos (0,4 horas) con la enfermera White para un examen preliminar y nueve minutos (0,15 horas) con el médico Green para el examen directo y la consulta.
A continuación, calculamos la tasa de coste de capacidad de cada recurso, es decir, cuánto cuesta, por hora o por minuto, que un recurso esté disponible para trabajos relacionados con los pacientes, mediante la siguiente ecuación:
El numerador suma todos los costes asociados con el suministro de un recurso sanitario, como Allen, White o Green. Empieza con la compensación total de cada persona, incluidos el salario, los impuestos sobre la nómina y las prestaciones adicionales, como el seguro médico y las pensiones. A eso añadimos los costes de todos los demás recursos asociados que permiten a Allen, White y Green estar disponibles para la atención de los pacientes. Por lo general, incluyen una participación prorrateada de los costes relacionados con la supervisión de los empleados, el espacio (las oficinas que utiliza cada empleado) y el equipo, la tecnología de la información y las telecomunicaciones que cada uno utiliza en el transcurso normal de su trabajo. De esta forma, el coste de muchos de los recursos compartidos o de apoyo de la organización se puede asignar a los recursos que interactúan directamente con el paciente.
El coste de supervisión, por ejemplo, se puede calcular en función del número de personas que supervisa un gerente. Los costes de espacio están en función del área de ocupación y las tarifas de alquiler; los costes de IT se basan en el uso de ordenadores y productos y servicios de comunicaciones por parte de una persona. Supongamos que descubrimos que el coste total de la enfermera White es el siguiente:
A continuación calculamos la disponibilidad de la enfermera White para la atención de los pacientes, el denominador de nuestra ecuación de costes por capacidad. Este cálculo comienza con los 365 días del año y resta todo el tiempo que el empleado no esté disponible para trabajar. El cálculo para la enfermera White es el siguiente:
Por lo tanto, la enfermera White está disponible para trabajar 112 horas al mes (6 horas al día durante 18,7 días). Al dividir el coste mensual del recurso (7.280 dólares) entre la capacidad mensual (112 horas), obtenemos la tarifa de capacidad de la enfermera White: 65$ por hora.
Supongamos que cálculos similares arrojan tasas de coste de capacidad para el administrador Allen y Physician Green de 45 y 300$ por hora, respectivamente.
Calculamos el coste total de la visita de Jones a las instalaciones simplemente multiplicando la tasa de coste de capacidad de cada recurso por el tiempo (en horas) que Jones dedicó a utilizar el recurso y, a continuación, sumando los componentes:
Como demuestra este ejemplo, calcular con precisión el coste de la prestación de atención médica es bastante sencillo con el sistema TDABC. Si bien es cierto que el ejemplo está simplificado, recoge casi todos los conceptos fundamentales que cualquier proveedor de atención médica debe aplicar para estimar el coste del tratamiento de los pacientes a lo largo de sus ciclos completos de atención.
Al incluir todos los costes del ciclo completo de atención de una afección médica individual, permitimos a los proveedores y a los pagadores abordar prácticamente cualquier cuestión de costes. Los proveedores pueden sumar y analizar el coste de la atención de los pacientes por edad, sexo y comorbilidad, o por centro de tratamiento, médico, empleador y pagador. Pueden calcular los costes totales y medios de cualquier categoría o subcategoría de pacientes y, al mismo tiempo, recopilar los datos detallados de los pacientes individuales necesarios para entender las fuentes de variación de costes dentro de cada categoría.
El proceso de medición de costes
Más allá del ejemplo simplificado, veamos ahora los siete pasos que nuestros centros piloto utilizan para estimar los costes totales del tratamiento de sus poblaciones de pacientes.
1. Seleccione la afección médica.
Empezamos por especificar la afección médica (o población de pacientes) que se va a presupuestar, incluidas las complicaciones y comorbilidades asociadas que afectan a los procesos y recursos utilizados durante la atención del paciente. Para cada afección, definimos el principio y el final del ciclo de atención al paciente. Para las enfermedades crónicas, elegimos un ciclo de cuidados para un período de tiempo, por ejemplo, un año.
2. Defina la cadena de valor de la prestación de cuidados.
A continuación, especificamos la cadena de valor de la prestación de cuidados (CDVC), que muestra las principales actividades que implica la atención de un paciente por una afección médica junto con sus ubicaciones. La CDVC centra a los proveedores en el ciclo de atención completo y no en los procesos individuales, la unidad de análisis típica para la mayoría de las mejoras de los procesos y las iniciativas simplificadas en el cuidado de la salud. (La exposición «The Care Delivery Value Chain» muestra el CDVC desarrollado con el sitio piloto de Brigham & Women’s para pacientes con artrosis de rodilla grave). Esta visión general del ciclo de atención al paciente ayuda a identificar las dimensiones relevantes para medir los resultados y también es el punto de partida para trazar los procesos que componen cada actividad.
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3. Desarrolle mapas de procesos de cada actividad de la prestación de cuidados a los pacientes.
A continuación, preparamos mapas de procesos detallados para cada actividad de la cadena de valor de la prestación de cuidados. Los mapas de procesos incluyen las rutas que los pacientes pueden seguir a medida que avanzan en su ciclo de cuidados. Incluyen todos los recursos de suministro de capacidad (personal, instalaciones y equipos) que intervienen en cada proceso a lo largo del camino, tanto los que utiliza directamente el paciente como los necesarios para que los recursos principales estén disponibles. (La exposición «Mapa de procesos para pacientes nuevos» muestra un mapa de procesos para un segmento del ciclo de atención al paciente en el MD Anderson Head and Neck Center). Además de identificar los recursos de suministro de capacidad utilizados en cada proceso, identificamos los consumibles (como medicamentos, jeringas, catéteres y vendajes) que se utilizan directamente en el proceso. No es necesario que aparezcan en los mapas de procesos.
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Nuestros sitios piloto utilizaron varios enfoques para crear mapas de procesos. Algunos equipos de proyectos entrevistaron a los médicos de forma individual para obtener información sobre el flujo de pacientes, mientras que otros organizaron «reuniones de poder» en las que personas de múltiples disciplinas y niveles de gestión discutieron el proceso juntas. Incluso en esta fase inicial del proyecto, las sesiones de vez en cuando identificaban oportunidades inmediatas de mejora de los procesos y los costes.
4. Obtenga estimaciones de tiempo para cada proceso.
También calculamos el tiempo que cada proveedor u otro recurso dedica a un paciente en cada paso del proceso. Cuando un proceso requiere varios recursos, calculamos el tiempo que necesitará cada uno.
Para procesos económicos y de corta duración que varíen poco de un paciente a otro, recomendamos utilizar los tiempos estándar (en lugar de invertir recursos en registrar los reales). La duración real debe calcularse para los procesos que consumen mucho tiempo y son menos predecibles, especialmente aquellos en los que varios médicos y enfermeros realizan actividades de cuidados complejos, como una cirugía mayor o el examen de pacientes con circunstancias médicas complicadas.
El TDABC también es adecuado para captar el efecto de la variación del proceso en el coste. Por ejemplo, una paciente que necesite una laringoscopia como parte de su visita clínica necesita un paso adicional del proceso. La estimación del tiempo y los recursos incrementales asociados necesarios se pueden añadir fácilmente a la ecuación temporal general de ese paciente. (Consulte de nuevo la exposición del mapa de procesos).
Para estimar los tiempos y las ecuaciones temporales estándar, nuestros sitios piloto han descubierto que es útil reunir a todas las personas que participan en un conjunto de procesos para centrar un debate. En el futuro, esperamos que los proveedores utilicen dispositivos electrónicos portátiles, de códigos de barras y RFID para captar los tiempos reales, especialmente si el TDABC pasa a ser el estándar generalmente aceptado para medir el coste de la atención a los pacientes.
5. Estime el coste del suministro de recursos de atención a los pacientes.
En este paso, calculamos los costes directos de cada recurso que implica la atención de los pacientes. Los costes directos incluyen la compensación de los empleados, la depreciación o el arrendamiento del equipo, los suministros u otros gastos operativos. Estos datos, recopilados de la contabilidad general, el sistema presupuestario y otros sistemas de IT, se convierten en el numerador para calcular la tasa de coste de capacidad de cada recurso.
También debemos tener en cuenta el tiempo que muchos médicos, especialmente en los centros médicos académicos, dedican a la enseñanza y la investigación, además de sus responsabilidades clínicas. Recomendamos estimar el porcentaje de tiempo que un médico dedica a las actividades clínicas y, a continuación, multiplicar la compensación del médico por este porcentaje para obtener la cantidad de pago que representa el trabajo clínico del médico. La compensación restante debe asignarse a actividades de enseñanza e investigación.
A continuación, identificamos los recursos de apoyo necesarios para proporcionar los recursos principales de atención a los pacientes. En cuanto a los recursos de personal, como se ilustra en el ejemplo de Patient Jones, incluyen la supervisión de los empleados, el espacio y el mobiliario (oficinas y áreas de tratamiento de pacientes) y las funciones corporativas que ayudan a los empleados que atienden a los pacientes. Al calcular el coste de los suministros, incluimos el coste de los recursos utilizados para adquirirlos y ponerlos a disposición del paciente durante el proceso de tratamiento (por ejemplo, la compra, la recepción, el almacenamiento, la esterilización y la entrega).
Por último, tenemos que asignar los costes de los departamentos y actividades que apoyan el trabajo de atención al paciente. Mapeamos esos procesos como hicimos en el paso 3 y, a continuación, calculamos y asignamos los costes a los recursos orientados a los pacientes en función de sus demandas de servicios de estos departamentos, mediante el proceso que se describirá en el paso 6.
Este enfoque de asignación de los gastos de apoyo representa un cambio importante con respecto a la práctica actual. Para ilustrarlo, comparemos la asignación de los recursos necesarios en un departamento centralizado para esterilizar dos tipos de kits de herramienta quirúrgicas, los que se utilizan para la artroplastia total de rodilla y los que se utilizan para el bypass cardíaco. Los sistemas de costes existentes tienden a asignar costes de esterilización más altos a los casos de derivación cardíaca que a los de artroplastia de rodilla, ya que los cargos (o costes directos) son más altos por un bypass cardíaco que por una artroplastia de rodilla. Sin embargo, con la TDABC, nos enteramos de que se necesitan más tiempo y gastos para esterilizar los instrumentos de cirugía de rodilla, que normalmente son más complejos, por lo que se deben asignar costes de esterilización relativamente más altos a las artroplastias de rodilla.
A la hora de calcular los costes a los departamentos de soporte, una buena pauta es la «regla del 1». Las funciones de soporte que solo tienen un empleado pueden tratarse como un coste fijo; puede no asignarse en absoluto o asignarse mediante un método simplista, como se hace actualmente. Pero los departamentos que tienen más de una persona o más de una unidad de cualquier recurso representan costes variables. La carga de trabajo de estos departamentos se ha ampliado debido al aumento de la demanda de los servicios y productos que ofrecen. Sus costes deben y pueden asignarse en función de los procesos de los pacientes que crean demanda de sus servicios.
Los equipos de proyecto encargados de estimar el coste de suministro de recursos (el numerador de la tasa de costes de capacidad) deben tener experiencia en finanzas, recursos humanos y sistemas de información. Pueden hacer este trabajo en paralelo con el mapeo de procesos y la estimación del tiempo (pasos 3 y 4) que realizan los médicos y los miembros del equipo con experiencia en la gestión de la calidad y la mejora de los procesos.
6. Estime la capacidad de cada recurso y calcule la tasa de costes de capacidad.
Determinar la capacidad práctica de los empleados (el denominador de la ecuación de la tasa de costes de capacidad) requiere tres estimaciones temporales, que se obtienen de los registros de recursos humanos y otras fuentes:
a. El número total de días que cada empleado trabaja realmente cada año.
b. El número total de horas diarias que el empleado está disponible para trabajar.
c. La media de horas por día de trabajo utilizadas para trabajos no relacionados con los pacientes, como descansos, formación, educación y reuniones administrativas.
Para los médicos que dividen su tiempo entre las actividades clínicas, de investigación y educativas, restamos el tiempo dedicado a las actividades de investigación y educación para obtener el número de horas al mes que están disponibles para realizar trabajos clínicos.
En cuanto a los recursos de equipo, medimos la capacidad estimando el número de días al mes y el número de horas al día que se puede utilizar cada equipo. Esto representa el límite superior de la capacidad del equipo. La utilización real de la capacidad de gran parte de los equipos de salud es a veces inferior porque la capacidad del equipo se suministra en grandes cantidades. Por ejemplo, supongamos que un equipo puede hacer 10 000 análisis de sangre al mes. Un hospital decide comprar el equipo sabiendo que solo necesita procesar 6 000 pruebas al mes. En este caso, hacemos un ajuste: el sistema de costes debería utilizar el tiempo necesario para realizar 6 000 pruebas como capacidad del recurso. De lo contrario, las pruebas que realmente se realicen en el equipo solo cubrirán, en el mejor de los casos, el 60% de su coste. Si posteriormente, el proveedor termina utilizando el equipo para un número mayor de pruebas, puede ajustar la tasa de capacidad en consecuencia.
Este tratamiento de la capacidad sigue la regla del 1 y debe aplicarse cuando la organización solo tenga una unidad del equipo. Supongamos que un proveedor tiene 12 centros, cada uno de los cuales utiliza equipos capaces de realizar 10 000 análisis de sangre al mes, pero cada centro solo realiza 6 000 análisis al mes. En ese caso, la capacidad de cada unidad de recursos debe fijarse en las 10 000 pruebas completas al mes, no en la cifra esperada. Queremos que el sistema señale el coste de la capacidad no utilizada cuando un proveedor decide suministrar capacidad en varias ubicaciones o instalaciones en lugar de consolidar el uso de equipos caros.
Además de los problemas con los que se adquiere la capacidad, deben tenerse en cuenta factores como las demandas de carga máxima, la capacidad de sobretensión y la capacidad adquirida para el crecimiento futuro. Esto se aplica tanto al equipo como al personal. (Se pueden incorporar esos factores, pero el tratamiento va más allá del alcance de este artículo).
En la práctica, hemos descubierto que la infrautilización de la costosa capacidad de los equipos no suele ser una decisión consciente sino un fracaso del sistema de costes a la hora de ofrecer visibilidad sobre la utilización de los recursos. Ese problema se corrige con el enfoque TDABC. Describimos las oportunidades para mejorar la utilización de la capacidad de los recursos más adelante en el artículo.
Para calcular la tasa de costes por capacidad de recursos, simplemente dividimos el coste total del recurso (paso 5) entre su capacidad práctica (paso 6) para obtener una tarifa, medida en dólares o euros por unidad de tiempo, normalmente una hora o un minuto.
7. Calcule el coste total de la atención al paciente.
Los pasos 3 a 6 establecen la estructura y los componentes de datos del sistema TDABC. En el último paso, el equipo del proyecto estima el coste total del tratamiento de un paciente simplemente multiplicando las tasas de coste de la capacidad (incluidos los costes de apoyo asociados) de cada recurso utilizado en cada proceso del paciente por la cantidad de tiempo que el paciente dedicó al recurso (paso 4). Sume todos los costes de todos los procesos utilizados durante el ciclo completo de atención del paciente para calcular el coste total de la atención del paciente.
Oportunidades para mejorar el valor
Nuestro nuevo enfoque involucra activamente a los médicos, los equipos clínicos, el personal administrativo y los profesionales de las finanzas en la creación de los mapas de procesos y la estimación de los costes de recursos que implica tratar a los pacientes a lo largo de su ciclo de atención. Esto cierra la brecha histórica entre los directivos y los equipos clínicos, que a menudo ha provocado tensiones y estancamientos en cuanto a las medidas de reducción de costes. TDABC crea una plataforma de información común que impulsará la innovación basándose en una comprensión compartida de los procesos de atención reales. Incluso en nuestro centro piloto, Schön Klinik, que ya contaba con un excelente sistema de control de costes departamentales, la presentación de TDABC reveló nuevas y poderosas formas de mejorar sus procesos y reestructurar la prestación de cuidados. Aprovechar estas oportunidades de creación de valor, que antes ocultaban sistemas de costes inadecuados y aislados, es la clave para resolver el problema de los costes de la atención médica. Examinemos algunas de las oportunidades más prometedoras que revela un cálculo de costes adecuado.
Elimine las variaciones de proceso innecesarias y los procesos que no añaden valor.
En nuestros proyectos piloto, hemos documentado una variación significativa en los procesos, herramientas, equipos y materiales que utilizan los médicos que prestan el mismo servicio en la misma unidad del mismo centro. Por ejemplo, en la artroplastia total de rodilla, los cirujanos utilizan diferentes implantes, kits quirúrgicos, capuchas para cirujanos y suministros, lo que introduce una variación sustancial de costes a la hora de tratar a los pacientes con la misma afección en el mismo sitio. La unidad quirúrgica ahora mide los costes y los resultados que produce cada cirujano. Como resultado, los líderes de los consultorios clínicos pueden mantener conversaciones más constructivas y mejor informadas sobre la mejor manera de estandarizar los procesos de atención y tratamiento para reducir los costes de la variabilidad y limitar el uso de costosos enfoques y materiales que no se haya demostrado que conduzcan a mejores resultados.
Además de reducir las variaciones de los procesos, nuestros sitios piloto han eliminado pasos o procesos completos que no mejoraban los resultados. Schön Klinik, por ejemplo, redujo los costes al reducir la variedad de las pruebas incluidas en su panel común de laboratorio tras enterarse de que muchas de las pruebas no proporcionaban nueva información que pudiera conducir a una mejora de los resultados.
La comparación de los consultorios de diferentes países para la misma afección también revela importantes oportunidades de mejora. El reembolso de un ciclo total de cuidados de artroplastia en Alemania y Suecia es de aproximadamente 8.500$, incluidos todos los servicios médicos y técnicos y excluyendo únicamente la rehabilitación ambulatoria. La cifra comparable en los centros médicos de EE. UU. es de 30 000$ o más. Dado que los proveedores de los tres países declaran, en conjunto, márgenes similares en los cuidados de artroplastia, es probable que los costes de los proveedores estadounidenses sean dos o tres veces más altos que los de sus homólogos europeos. Al comparar los mapas de procesos y los costes de los recursos para la misma afección médica en varios centros, podemos determinar qué parte de la diferencia de costes se puede atribuir a las variaciones en los procesos, los protocolos y la productividad y qué parte se puede atribuir a las diferencias en los costes de los recursos o suministros, como los salarios y los precios de los implantes. Nuestra investigación inicial sugiere que, si bien los insumos son más caros en los Estados Unidos, el mayor coste en las instalaciones estadounidenses se debe principalmente a la menor productividad de los recursos.
Mejore la utilización de la capacidad de los recursos.
El enfoque TDABC identifica qué parte de la capacidad de cada recurso se utiliza realmente para realizar procesos y tratar a los pacientes, en comparación con la cantidad que no se utiliza y está inactiva. Los gerentes pueden ver claramente la cantidad y el coste de la capacidad de recursos no utilizada a nivel de los médicos, enfermeros, técnicos, equipos, administradores o unidades organizativas individuales. Los datos sobre la utilización de los recursos también revelan que aumentar el suministro de ciertos recursos para facilitar los procesos atascados permitiría una atención más oportuna y atendería a más pacientes con gastos solo modestamente más altos.
Cuando los gerentes tengan una mayor visibilidad de las áreas en las que existe una capacidad no utilizada sustancial y cara, pueden identificar las causas principales. Por ejemplo, una parte de la infrautilización de costosos espacios, equipos y personal se debe a la mala coordinación y a los retrasos cuando un paciente pasa de una especialidad o servicio a otro. Otra causa de la baja utilización de los recursos es tener equipo especializado disponible en caso de que sea necesario. Algunos centros que atienden a pacientes con necesidades médicas impredecibles y poco frecuentes toman la decisión deliberada de ofrecer capacidad adicional. En esos casos, entender el coste real del exceso de capacidad debería dar lugar a un debate sobre la mejor manera de consolidar el tratamiento de esos pacientes. Sin embargo, un gran exceso de capacidad de recursos no se debe a afecciones raras o a la mala entrega, sino a la tendencia predominante de muchos hospitales y clínicas a atender casi todos los tipos de problemas médicos. Esta fragmentación de las líneas de servicio introduce costosas redundancias en todo el sistema de salud. También puede generar resultados inferiores cuando los proveedores gestionan un volumen bajo de casos de cada tipo. La precisión de los costes proporciona a los gerentes una valiosa herramienta para consolidar la atención a los pacientes de procedimientos de bajo volumen en menos instituciones, lo que reduciría los altos costes de la capacidad no utilizada y mejoraría los resultados.
Ofrezca los procesos correctos en los lugares correctos.
Hoy en día, muchos servicios se prestan en centros con exceso de recursos o en centros diseñados para el paciente más complejo y no para el paciente típico. Al medir con precisión el coste de prestar los mismos servicios en diferentes instalaciones, en lugar de utilizar cifras basadas en los costes directos promedios y en las asignaciones de gastos generales inexactas, los proveedores pueden ver las oportunidades de prestar determinados servicios en ubicaciones con los recursos adecuados y de menor coste. Esta realineación de la prestación de cuidados, que ya está en marcha en el Hospital Infantil de Boston, mejora la relación calidad-precio y la comodidad de los servicios más rutinarios tanto para los pacientes como para los cuidadores, al tiempo que permite a los centros terciarios concentrar sus recursos especializados en cuidados realmente complejos.
Haga coincidir las habilidades clínicas con el proceso.
La utilización de los recursos también se puede mejorar si se examina si todos los procesos que realizan actualmente los médicos y otros miembros del personal cualificado requieren su nivel de experiencia y formación. Los mapas de procesos desarrollados para el TDABC suelen revelar oportunidades para que los profesionales de la salud con las cualificaciones adecuadas pero de menor coste realicen algunos de los procesos que realizan actualmente los médicos sin afectar negativamente a los resultados. Estas sustituciones permitirían a los médicos y enfermeras centrarse en sus funciones de mayor valor añadido. (Para ver un ejemplo de uno de nuestros sitios piloto, consulte la barra lateral «Un centro oncológico pone en práctica un nuevo enfoque»).
Acelere el tiempo del ciclo.
Los proveedores de atención médica tienen múltiples oportunidades para reducir los tiempos de los ciclos de tratamiento de los pacientes, lo que a su vez reducirá la demanda de capacidad de recursos. Por ejemplo, reducir el tiempo de espera de los pacientes reducirá la demanda de supervisión y espacio para los pacientes. Acelerar el ciclo también mejora los resultados, ya que minimiza la duración de la incertidumbre y las molestias del paciente y reduce el riesgo de complicaciones y minimiza la progresión de la enfermedad. A medida que los proveedores mejoren sus flujos de procesos y reduzcan la redundancia, sus pacientes ya no tendrán que ser tan «pacientes», ya que recibirán un ciclo completo de cuidados.
Optimice durante todo el ciclo de cuidados.
Los proveedores de atención médica actuales suelen organizarse en torno a especialidades y servicios, lo que complica la coordinación, interrumpe el flujo integrado y fluido de los pacientes de un proceso a otro y provoca la duplicación de muchos procesos. En el proceso típico de prestación de cuidados, por ejemplo, los pacientes acuden a varios proveedores en varios centros y se someten a una interacción de programación, un registro, una consulta médica y un estudio de diagnóstico independientes para cada uno. Esto desperdicia recursos y genera retrasos. El modelo TDABC hace visibles los altos costes de estos procesos administrativos y clínicos redundantes, lo que motiva a los profesionales de los diferentes departamentos a trabajar juntos para integrar la atención en todos los departamentos y especialidades. Eliminar los procesos administrativos y clínicos innecesarios representa una de las mayores oportunidades para reducir los costes.
Con una visión completa del tiempo y los recursos necesarios, los proveedores pueden optimizar todo el ciclo de atención, no solo las partes. Los médicos y el personal pueden dedicar más tiempo y recursos a la parte inicial del ciclo asistencial (a actividades como la educación de los pacientes y las consultas con el equipo clínico) para reducir la probabilidad de que los pacientes sufran complicaciones mucho más costosas y reingresos más adelante en el ciclo.
Además, este enfoque basado en recursos y procesos permite a los proveedores ver los valiosos eventos no facturados del ciclo de la atención. Estas actividades, como el tiempo de asesoramiento de enfermeras, las llamadas telefónicas del médico a los pacientes y las reuniones del equipo de cuidados multidisciplinarios, suelen contribuir de manera importante a la eficiencia y a los resultados favorables. Como los sistemas existentes ocultan estos costes en los gastos generales (consulte el mito #1), elementos tan importantes de la atención tienden a minimizarse o a no gestionarse.
Capturar los sobornos
«Calcular el retorno de la inversión de la mejora del rendimiento no ha estado presente en la mayoría de los debates sobre la mejora de la calidad en el cuidado de la salud», nos dijo el Dr. Thomas Feeley del MD Anderson. «Cuando se realiza una medición, las suposiciones suelen ser burdas, inexactas y, a veces, exageradas», añadió. «El TDABC nos dio una herramienta poderosa para modelar realmente el efecto que una mejora tendrá en los costes». La precisión de los costes permite calcular, validar y comparar fácilmente el impacto de las mejoras en los procesos.
La gran payoff se produce cuando los proveedores utilizan unos costes precisos para traducir las distintas oportunidades de creación de valor en reducciones reales de gastos. Un hecho cruel de la vida es que los costes totales no bajarán realmente a menos que los proveedores emitan menos cheques de pago cada vez más pequeños, consuman menos espacio (y sean menos costosos), compren menos suministros y se retiren o desechen el exceso de equipo. Los proveedores, que se enfrentan a la presión de los ingresos debido a la reducción de los reembolsos, especialmente de programas gubernamentales como Medicare y Medicaid, utilizan hoy en día un enfoque de hacha para reducir costes al exigir recortes arbitrarios en todos los departamentos. Ese enfoque pone en peligro tanto la calidad como la prestación de la atención. Con un cálculo de costes preciso, los proveedores pueden centrar sus reducciones de costes en áreas en las que las mejoras reales en la utilización de los recursos y la eficiencia de los procesos permiten a los proveedores gastar menos sin tener que racionar la atención ni comprometer su calidad.
Las organizaciones de atención médica actuales, como todas las demás firmas, llevan a cabo procesos de presupuestación y planificación de capacidades arduos y lentos, que a menudo van acompañados de acaloradas discusiones, negociaciones de poder y frustración. Estas dificultades son síntomas de sistemas de costes inadecuados y pueden evitarse.
Cuando los proveedores entiendan los costes totales del tratamiento de los pacientes a lo largo de todo su ciclo de atención, podrán contemplar enfoques de reembolso innovadores sin miedo a sacrificar su sostenibilidad financiera.
El proceso presupuestario del TDABC comienza por predecir el volumen y los tipos de pacientes que el proveedor espera. Con estas previsiones combinadas con los mapas de procesos para tratar cada afección del paciente, los proveedores pueden predecir la cantidad de horas de recursos necesarias. Esto se puede dividir entonces por la capacidad práctica de cada tipo de recurso para obtener estimaciones precisas de la cantidad de cada recurso necesaria para satisfacer la demanda prevista. Los presupuestos de gastos mensuales estimados para períodos futuros se pueden obtener fácilmente multiplicando la cantidad de cada categoría de recursos requerida por el coste mensual de cada recurso.
De esta forma, los gerentes pueden hacer que prácticamente todos sus costes sean «variables». Pueden ver fácilmente cómo las mejoras de eficiencia y las innovaciones en los procesos conducen a reducir el gasto en recursos que ya no se necesitan. Los gerentes también tienen la información que necesitan para redistribuir los recursos liberados como resultado de las mejoras en los procesos. Los líderes obtienen una herramienta que nunca habían tenido antes: una forma de vincular las decisiones sobre las necesidades de los pacientes y los procesos de tratamiento directamente con el gasto de recursos.
Reinventando el reembolso
Si queremos detener el aumento de los costes totales de atención médica, hay que reducir el nivel de reembolso. Pero la forma en que se haga esto tendrá profundas implicaciones para la calidad y el suministro de la atención médica. Los recortes generalizados en los reembolsos pondrán en peligro la calidad de la atención y probablemente conduzcan a un racionamiento severo. Las reducciones que permiten mantener o mejorar la calidad de la atención deben basarse en un conocimiento preciso de los costes totales necesarios para lograr los resultados deseados al tratar a pacientes individuales con una afección médica determinada.
El sistema actual de reembolso está desconectado de los costes y resultados reales y desalienta a los proveedores y pagadores a introducir procesos más rentables para tratar a los pacientes. Con los sistemas de costes inadecuados de hoy en día, las tasas de reembolso suelen basarse en el historial de cargos. Ese enfoque ha introducido enormes subvenciones cruzadas que reembolsan algunos servicios generosamente y pagan muy por debajo de los costes de otros, lo que lleva a un exceso de oferta para los servicios bien reembolsados y a una prestación e innovación inadecuadas para los mal reembolsados.
La precisión de los costes permite calcular, validar y comparar fácilmente el impacto de las mejoras en los procesos.
Sin embargo, ajustar solo el nivel de reembolso no bastará. Cualquier verdadera reforma del sistema de salud exigirá abandonar por completo el complejo programa actual de pagos de tarifa por servicio. En cambio, los pagadores deberían introducir reembolsos basados en el valor, como los pagos combinados, que cubran todo el ciclo de cuidados e incluyan la atención de las complicaciones y las comorbilidades comunes. El reembolso basado en el valor recompensa a los proveedores que ofrecen la mejor atención general al menor coste y que minimizan las complicaciones en lugar de crearlas. La falta de datos de costes precisos que cubran el ciclo completo de atención de un paciente ha sido el principal obstáculo para adoptar métodos de reembolso alternativos, como el reembolso combinado, que estén más alineados con el precio.
Creemos que nuestras mejoras propuestas en la medición de costes, junto con una mejor medición de los resultados, darán a los terceros pagadores la confianza necesaria para introducir métodos de reembolso que recompensen mejor el valor, reduzcan los incentivos perversos y fomenten la innovación de los proveedores. A medida que los proveedores empiecen a entender los costes totales del tratamiento de los pacientes a lo largo de todo su ciclo de atención, también podrán contemplar enfoques de reembolso innovadores sin miedo a sacrificar su sostenibilidad financiera. Los que ofrezcan los resultados de salud deseados de forma más rápida y eficaz, sin servicios innecesarios y con modelos de tratamiento comprobados y sencillos no se verán penalizados con ingresos más bajos.•••
Medir con precisión los costes y los resultados es la palanca más poderosa que tenemos hoy en día para transformar la economía de la atención médica. A medida que los líderes del sector sanitario obtengan cifras de costes más precisas y adecuadas, podrán tomar decisiones audaces y políticamente difíciles para reducir los costes y, al mismo tiempo, mantener o mejorar los resultados. El Dr. Jens Deerberg-Wittram, alto ejecutivo de Schön Klinik, nos dijo: «Un buen sistema de costes le indica qué áreas vale la pena abordar y le da la confianza necesaria para mantener las difíciles conversaciones con los profesionales médicos». A medida que los proveedores y los pagadores entiendan mejor los costes, verán numerosas oportunidades de lograr una verdadera «flexión de la curva de costes» desde dentro del sistema, no en respuesta a los mandatos de arriba hacia abajo. La precisión de los costes también abre toda una cascada de oportunidades, como la mejora de los procesos, una mejor organización de la atención y nuevos enfoques de reembolso que acelerarán el ritmo de la innovación y la creación de valor. Nos sorprende la enorme oportunidad de reducir el coste de la prestación de servicios de salud sin sacrificar los resultados. La medición precisa de los costes y los resultados es el secreto que antes se ocultaba para resolver la crisis de costes de la atención médica.
Los autores desean agradecer la amplia e inestimable ayuda de Mary Witkowski, el Dr. Caleb Stowell y Craig Szela en la preparación de este artículo.