En la sanidad, los días de trabajar como de costumbre han terminado. En todo el mundo, todos los sistemas de salud luchan con el aumento de los costes y la calidad desigual, a pesar del arduo trabajo de médicos bien intencionados y bien formados. Los líderes sanitarios y los responsables políticos han intentado innumerables soluciones graduales: atacar el fraude, reducir los errores, hacer cumplir las directrices prácticas, hacer que los pacientes sean mejores «consumidores», implementar los registros médicos electrónicos, pero ninguna ha tenido mucho impacto.

Es hora de una estrategia fundamentalmente nueva. En esencia, es maximizar el valor para los pacientes: es decir, lograr los mejores resultados al menor coste. Debemos alejarnos de un sistema sanitario impulsado por la oferta y organizado en torno a lo que hacen los médicos y hacia un sistema centrado en el paciente y organizado en torno a lo que los pacientes necesitan. Debemos cambiar la atención del volumen y la rentabilidad de los servicios prestados (visitas al médico, hospitalizaciones, procedimientos y pruebas) a los resultados logrados para los pacientes. Y debemos reemplazar el sistema fragmentado actual, en el que todos los proveedores locales ofrecen una gama completa de servicios, por un sistema en el que los servicios para determinadas afecciones médicas se concentran en las organizaciones de prestación de servicios de salud y en los lugares adecuados para prestar una atención de alto valor.

La estrategia para pasar a un sistema de prestación de asistencia sanitaria de alto valor consta de seis componentes interdependientes: organizar en función de las condiciones médicas de los pacientes en lugar de las especialidades médicas de los médicos, medir los costes y los resultados de cada paciente, desarrollar precios agrupados para todo el ciclo asistencial, integrar la atención en instalaciones separadas, la expansión del alcance geográfico y la creación de una plataforma de IT habilitadora.

La transformación a la atención médica basada en el valor está en marcha. Algunas organizaciones, como la Cleveland Clinic y la alemana Schön Klinik, han emprendido cambios a gran escala que involucran varios componentes de la agenda de valores. El resultado ha sido una mejora sorprendente en los resultados y la eficiencia, y un crecimiento de la cuota de mercado.

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En la sanidad, los días de trabajar como de costumbre han terminado. En todo el mundo, todos los sistemas de salud luchan con el aumento de los costes y la calidad desigual a pesar del arduo trabajo de médicos bien intencionados y bien formados. Los líderes sanitarios y los responsables políticos han intentado innumerables soluciones graduales: atacar el fraude, reducir los errores, hacer cumplir las directrices prácticas, hacer que los pacientes sean mejores «consumidores», implementar los registros médicos electrónicos, pero ninguna ha tenido mucho impacto.

Es hora de una estrategia fundamentalmente nueva.

En esencia, es maximizar el valor para los pacientes: es decir, lograr los mejores resultados al menor coste. Debemos alejarnos de un sistema sanitario impulsado por la oferta y organizado en torno a lo que hacen los médicos y hacia un sistema centrado en el paciente y organizado en torno a lo que los pacientes necesitan. Debemos cambiar la atención del volumen y la rentabilidad de los servicios prestados (visitas al médico, hospitalizaciones, procedimientos y pruebas) a los resultados logrados para los pacientes. Y debemos reemplazar el sistema fragmentado actual, en el que todos los proveedores locales ofrecen una gama completa de servicios, por un sistema en el que los servicios para determinadas afecciones médicas se concentran en las organizaciones de prestación de servicios de salud y en los lugares adecuados para prestar una atención de alto valor.

Hacer esta transformación no es un solo paso, sino una estrategia general. Lo llamamos la «agenda de valores». Será necesario reestructurar la forma en que se organiza, mide y reembolsa la prestación de asistencia sanitaria. En 2006, Michael Porter y Elizabeth Teisberg introdujeron la agenda de valores en su libroRedefinición de la atención médica. Desde entonces, gracias a nuestra investigación y al trabajo de miles de líderes sanitarios e investigadores académicos de todo el mundo, se han desarrollado las herramientas para aplicar la agenda y su despliegue por parte de los proveedores y otras organizaciones se está extendiendo rápidamente.

La transformación a la atención médica basada en el valor está en marcha. Algunas organizaciones todavía se encuentran en la fase de proyectos piloto e iniciativas en áreas de práctica individuales. Otras organizaciones, como la Cleveland Clinic y la alemana Schön Klinik, han emprendido cambios a gran escala que involucran varios componentes de la agenda de valores. El resultado ha sido una mejora sorprendente en los resultados y la eficiencia, y un crecimiento de la cuota de mercado.

Ya no hay duda de cómo aumentar el valor de la atención. La pregunta es qué organizaciones marcarán el camino y qué tan rápido pueden seguirlas otras. El desafío de convertirse en una organización basada en valores no debe subestimarse, dados los intereses y las prácticas arraigados de muchas décadas. Esta transformación debe venir desde dentro. Solo los médicos y las organizaciones de proveedores pueden poner en marcha el conjunto de medidas interdependientes necesarias para mejorar el valor, ya que, en última instancia, el valor está determinado por la forma en que se practica la medicina. Sin embargo, todas las demás partes interesadas del sistema sanitario tienen un papel que desempeñar. Los pacientes, los planes de salud, los empleadores y los proveedores pueden acelerar la transformación, y todos se beneficiarán en gran medida de ello.

Definición del objetivo

El primer paso para resolver cualquier problema es definir el objetivo correcto. Los esfuerzos para reformar la asistencia sanitaria se han visto obstaculizados por la falta de claridad sobre el objetivo, o incluso por la búsqueda del objetivo equivocado. Objetivos limitados, como mejorar el acceso a la atención, contener los costes y aumentar los beneficios, han sido una distracción. El acceso a una mala atención no es el objetivo ni reducir los costes a expensas de la calidad. El aumento de los beneficios está hoy en día desalineado con los intereses de los pacientes, porque los beneficios dependen del aumento del volumen de servicios y no de la obtención de buenos resultados.

En la atención de la salud, el objetivo general para los proveedores, así como para cualquier otra stakeholder, debe ser mejorar el valor para los pacientes, donde el valor se define como los resultados de salud logrados que son importantes para los pacientes en relación con el coste de lograr esos resultados. Mejorar el valor requiere mejorar uno o más resultados sin aumentar los costes o reducirlos sin comprometer los resultados, o ambas cosas. No mejorar el valor significa, bueno, fracaso.

Adoptar el objetivo de valor a nivel de la alta dirección y del consejo de administración es esencial, porque la agenda de valores requiere un alejamiento fundamental del pasado. Si bien las organizaciones sanitarias nunca han estado en contra mejorar los resultados, su enfoque central ha sido aumentar los volúmenes y mantener los márgenes. A pesar de las nobles declaraciones de misión, el verdadero trabajo de mejorar el valor se deja sin hacer. Los enfoques de entrega y las estructuras de pago heredadas, que se han mantenido prácticamente sin cambios durante décadas, han reforzado el problema y han creado un sistema con una calidad errática y costes insostenibles.

Todo esto está cambiando ahora. Al enfrentarse a una fuerte presión para contener los costes, los pagadores reducen enérgicamente los reembolsos y, por último, se alejan de la tarifa por servicio y pasan a los reembolsos basados en el rendimiento. En los EE. UU., un porcentaje creciente de pacientes están cubiertos por Medicare y Medicaid, que reembolsan una fracción de los niveles de los planes privados. Estas presiones están llevando a más hospitales independientes a unirse a los sistemas de salud y a que más médicos dejen la práctica privada y se conviertan en empleados asalariados de los hospitales. (Para obtener más información, consulte la barra lateral «¿Por qué cambiar ahora?») La transición no será lineal ni rápida y entraremos en un período prolongado durante el cual los proveedores trabajarán con varios modelos de pago con una exposición al riesgo variable.

En este entorno, los proveedores necesitan una estrategia que trascienda la reducción de costes tradicional y responda a los nuevos modelos de pago. Si los proveedores pueden mejorar los resultados de los pacientes, pueden mantener o aumentar su cuota de mercado. Si pueden mejorar la eficacia de la prestación de una atención de excelencia, entrarán en cualquier discusión de contratación desde una posición de fortaleza. Los proveedores que aumenten el valor serán los más competitivos. Las organizaciones que no logran mejorar el valor, por prestigiosas y poderosas que parezcan hoy en día, es probable que se encuentren con una presión creciente. Del mismo modo, las aseguradoras de salud que tardan en adoptar y apoyar la agenda del valor (al no favorecer, por ejemplo, a los proveedores de alto valor) perderán suscriptores en detrimento de las que sí lo hagan.

La estrategia para la transformación del valor

La agenda estratégica para pasar a un sistema de prestación de asistencia sanitaria de alto valor tiene seis componentes. Son interdependientes y se refuerzan mutuamente; como veremos, el progreso será más fácil y más rápido si avanzan juntos. (Consulte la exposición «La agenda de los valores»).

La estructura actual de la prestación de asistencia sanitaria se ha mantenido durante décadas porque se ha basado en su propio conjunto de elementos que se refuerzan mutuamente: organización por especialidades con médicos de consulta privada independientes; medición de la «calidad» definida como el cumplimiento del proceso; contabilidad de costes basada no en los costes pero por cargos; pagos de tarifa por servicio por especialidad con subvenciones cruzadas desenfrenadas; sistemas de prestación con líneas de servicio duplicadas y poca integración; fragmentación de la población de pacientes de modo que la mayoría de los proveedores no tienen masas críticas de pacientes con una afección médica determinada; sistemas IT aislados alrededor especialidades médicas; y otros. Esta estructura entrelazada explica por qué el sistema actual se ha resistido tanto al cambio, por qué los pasos graduales han tenido poco impacto (véase la barra lateral «Sin balas de magia») y por qué el progreso simultáneo en varios componentes de la agenda estratégica es tan beneficioso.

Los componentes de la agenda estratégica no son teóricos ni radicales. Todos ya se están implementando en diversos grados en organizaciones que van desde los principales centros médicos académicos hasta los hospitales de la red de seguridad comunitaria. Sin embargo, ninguna organización ha puesto en marcha todavía toda la agenda de valores en toda su práctica. Todas las organizaciones tienen margen de mejora en cuanto a valor para los pacientes, y siempre lo hará.

1: Organícese en unidades de práctica integradas (UPI)

El núcleo de la transformación del valor está cambiando la forma en que los médicos se organizan para prestar la atención. El primer principio en la estructuración de una organización o empresa es organizarse en torno al cliente y la necesidad. En el ámbito de la sanidad, eso requiere un cambio de la organización actual en silos por departamento de especialidades y un servicio discreto a la organización en función de la afección médica del paciente. A esa estructura la llamamos unidad de práctica integrada. En una UIP, un equipo especializado compuesto por personal clínico y no clínico proporciona el ciclo de atención completo de la afección del paciente.

Las IPU no solo tratan una enfermedad, sino también las afecciones, complicaciones y circunstancias relacionadas que suelen ocurrir junto con ella, como los trastornos renales y oculares en los pacientes con diabetes o los cuidados paliativos para los que tienen cáncer metastásico. Las IPU no solo proporcionan tratamiento, sino que también asumen la responsabilidad de comprometer a los pacientes y a sus familias en la atención, por ejemplo, proporcionando educación y asesoramiento, fomentando el cumplimiento de los protocolos de tratamiento y prevención y apoyando los cambios de comportamiento necesarios, como dejar de fumar o perder peso.

En una UIP, el personal trabaja regularmente en equipo para alcanzar un objetivo común: maximizar los resultados generales del paciente de la manera más eficiente posible. Son expertos en la afección, se conocen y confían mutuamente, y se coordinan fácilmente para minimizar la pérdida de tiempo y recursos. Se reúnen con frecuencia, formal e informal, y revisan los datos sobre su propio rendimiento. Armados con esos datos, trabajan para mejorar la atención: establecen nuevos protocolos e idean formas mejores o más eficientes de involucrar a los pacientes, incluidas las visitas en grupo y las interacciones virtuales. Lo ideal es que los miembros de la UIP compartan la ubicación para facilitar la comunicación, la colaboración y la eficiencia de los pacientes, pero trabajan en equipo incluso si están en diferentes ubicaciones. (Consulte la barra lateral «¿Qué es una unidad de práctica integrada?»)

Tomemos, por ejemplo, la atención de los pacientes con dolor lumbar, una de las causas de discapacidad más comunes y costosas. En el enfoque predominante, los pacientes reciben partes de su atención de diversos tipos de médicos, normalmente en varios lugares diferentes, que funcionan más como un «equipo de recogida» formado espontáneamente que como una unidad integrada. Un paciente puede comenzar la atención con un médico de cabecera, mientras que otros pueden empezar con un ortopedista, un neurólogo o un reumatólogo. Lo que sucede a continuación es impredecible. Los pacientes pueden ser derivados a otro médico o a un fisioterapeuta. Pueden someterse a pruebas radiológicas (esto puede suceder en cualquier momento, incluso antes de ver a un médico). Cada encuentro es separado de los demás y nadie coordina la atención. La duplicación de esfuerzos, los retrasos y la ineficiencia son casi inevitables. Como nadie mide los resultados de los pacientes, cuánto dura el proceso o cuánto cuesta la atención, el valor de la atención nunca mejora.

El impacto en el valor de las CPU es sorprendente. En comparación con las medias regionales, los pacientes de Virginia Mason’s Spine Clinic faltan menos días al trabajo (4,3 frente a 9 por episodio) y necesitan menos visitas de fisioterapia (4,4 frente a 8,8).

Compare eso con el enfoque adoptado por la UIP en el Virginia Mason Medical Center, en Seattle. Los pacientes con dolor lumbar llaman a un número de teléfono central (206-41-SPINE) y la mayoría podrán ser atendidos el mismo día. El «equipo de columna» une a un fisioterapeuta con un médico certificado por la junta en medicina física y rehabilitación, y los pacientes suelen ver a ambos en su primera visita. Las personas con causas graves de dolor de espalda (como una neoplasia maligna o una infección) se identifican rápidamente y entran en un proceso diseñado para abordar el diagnóstico específico. Otros pacientes necesitarán cirugía e iniciarán un proceso para ello. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes, la fisioterapia es la siguiente intervención más eficaz y, a menudo, su tratamiento comienza el mismo día.

Virginia Mason no abordó el problema de la atención caótica contratando coordinadores para ayudar a los pacientes a navegar por el sistema existente, una «solución» que no funciona. Más bien, eliminó el caos creando un nuevo sistema en el que los cuidadores trabajen juntos de manera integrada. El impacto en el valor ha sido sorprendente. En comparación con las medias regionales, los pacientes de Virginia Mason’s Spine Clinic faltan menos días al trabajo (4,3 frente a 9 por episodio) y necesitan menos visitas de fisioterapia (4,4 frente a 8,8). Además, el uso de resonancias magnéticas para evaluar el dolor lumbar ha disminuido un 23% desde el lanzamiento de la clínica, en 2005, incluso a medida que los resultados han mejorado. Una mejor atención ha reducido los costes, punto al que volveremos más adelante. Virginia Mason también ha aumentado los ingresos gracias al aumento de la productividad, en lugar de depender de más visitas de pago por servicio para generar ingresos por pruebas y cuidados innecesarios o duplicados. La clínica atiende a unos 2.300 pacientes nuevos al año, en comparación con los 1.404 del sistema anterior, y lo hace en el mismo espacio y con el mismo número de miembros del personal.

Dondequiera que existan IPU, encontramos resultados similares: tratamiento más rápido, mejores resultados, costes más bajos y, por lo general, mejora de la cuota de mercado de la enfermedad. Pero esos resultados solo se pueden lograr mediante una reestructuración del trabajo. El simple hecho de ubicar al personal en el mismo edificio o poner un cartel que anuncie un Centro de Excelencia o un Instituto tendrá poco impacto.

Las IPUs surgieron inicialmente para la atención de determinadas afecciones médicas, como el cáncer de mama y el reemplazo de articulaciones. Hoy en día, las IPU basadas en afecciones proliferan rápidamente en muchas áreas de la atención aguda y crónica, desde el trasplante de órganos hasta el cuidado de los hombros y las afecciones de salud mental como los trastornos alimentarios.

Recientemente, hemos aplicado el modelo de la UIP a la atención primaria (véanse Michael E. Porter, Erika A. Pabo y Thomas H. Lee, «Rediseño de la atención primaria», Asuntos de salud, marzo de 2013). Por su propia naturaleza, la atención primaria es integral y se ocupa de todas las circunstancias y necesidades de salud del paciente. La práctica de atención primaria actual aplica una estructura organizativa común a la gestión de una amplia gama de pacientes, desde adultos sanos hasta ancianos frágiles. La complejidad de satisfacer sus necesidades heterogéneas ha dificultado mucho la mejora del valor en la atención primaria; por ejemplo, las necesidades heterogéneas hacen que la medición de los resultados sea casi imposible.

En atención primaria, las IPU son equipos multidisciplinarios organizados para atender a grupos de pacientes con necesidades de atención primaria y preventiva similares, por ejemplo, pacientes con enfermedades crónicas complejas como la diabetes o pacientes ancianos discapacitados. Los diferentes grupos de pacientes requieren diferentes equipos, diferentes tipos de servicios e incluso diferentes centros de atención. También requieren servicios que aborden de frente el papel crucial del cambio de estilo de vida y la atención preventiva en los resultados y los costes, y esos servicios deben adaptarse a las circunstancias generales de los pacientes. Dentro de cada grupo de pacientes, se puede establecer el equipo clínico, los servicios de prevención y la educación adecuados para mejorar el valor y los resultados se pueden medir.

Este enfoque ya se está empezando a aplicar a los pacientes de alto riesgo y costes a través de los denominados hogares médicos centrados en el paciente. Pero la oportunidad de aumentar sustancialmente el valor de la atención primaria es mucho más amplia. En el Sistema de Salud Geisinger, en Pensilvania, por ejemplo, la atención de pacientes con enfermedades crónicas como diabetes y enfermedades cardíacas implica no solo a los médicos y otros médicos, sino también a los farmacéuticos, que son los principales responsables de seguir y ajustar los medicamentos. La inclusión de farmacéuticos en los equipos se ha traducido en menos accidentes cerebrovasculares, amputaciones, visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones, y en un mejor rendimiento en otros resultados importantes para los pacientes.

2: Mida los resultados y los costes de cada paciente

La mejora rápida en cualquier campo requiere medir los resultados, un principio familiar en la gestión. Los equipos mejoran y sobresalen realizando un seguimiento del progreso a lo largo del tiempo y comparando su rendimiento con el de sus compañeros de dentro y fuera de la organización. De hecho, una medición rigurosa del valor (resultados y costes) es quizás el paso más importante para mejorar la atención sanitaria. Dondequiera que veamos mediciones sistemáticas de los resultados en la asistencia sanitaria, sin importar el país, vemos que esos resultados mejoran.

Sin embargo, la realidad es que la gran mayoría de los proveedores de atención médica (y las aseguradoras) no realizan un seguimiento de los resultados o los costes por afección médica de cada paciente. Por ejemplo, aunque muchas instituciones tienen «centros para el dolor de espalda», pocos pueden informarle sobre los resultados de sus pacientes (como su tiempo de regreso al trabajo) o los recursos reales utilizados para tratar a esos pacientes durante todo el ciclo asistencial. Esa sorprendente verdad explica en gran medida por qué décadas de reforma del sistema sanitario no han cambiado la trayectoria del valor en el sistema.

Cuando la medición de los resultados es hecho, rara vez va más allá de rastrear algunas áreas, como la mortalidad y la seguridad. En cambio, la «medición de la calidad» se ha centrado en los indicadores más fáciles de medir y menos controvertidos. La mayoría de las métricas de «calidad» no miden la calidad; más bien, son medidas de procesos que capturan el cumplimiento de las directrices de la práctica. Las puntuaciones de HEDIS (conjunto de datos e información sobre la eficacia sanitaria) se componen exclusivamente de medidas del proceso e indicadores clínicos fáciles de medir que no alcanzan los resultados reales. En el caso de la diabetes, por ejemplo, los proveedores miden la fiabilidad de sus controles de colesterol LDL y los niveles de hemoglobina A1c, aunque lo que realmente importa a los pacientes es si es probable que pierdan la visión, necesiten diálisis, sufran un ataque al corazón o un derrame cerebral o se sometan a una amputación. Pocas organizaciones sanitarias miden todavía cómo les va a sus pacientes diabéticos en todos los resultados importantes.

No es sorprendente que el público siga siendo indiferente a las medidas de calidad que pueden evaluar la fiabilidad y la reputación de un proveedor, pero que dicen poco sobre cómo les va realmente a sus pacientes. Las únicas medidas verdaderas de la calidad son los resultados que importan a los pacientes. Y cuando esos resultados se recopilan e informan públicamente, los proveedores se enfrentan a una enorme presión (y fuertes incentivos) para mejorar y adoptar las mejores prácticas, con las consiguientes mejoras en los resultados. Tomemos, por ejemplo, la Ley de Certificación y Tasa de Éxito de las Clínicas de Fertilidad de 1992, que obligaba a todas las clínicas que realizaban procedimientos de tecnología de reproducción asistida, en particular la fertilización in vitro, proporcionaran sus tasas de nacimientos vivos y otras métricas a los Centros de Control de Enfermedades. Cuando los CDC empezaron a publicar esos datos, en 1997, las mejoras en este campo se adoptaron rápidamente y las tasas de éxito de todas las clínicas, grandes y pequeñas, han mejorado constantemente. (Consulte la exposición «La medición de los resultados y los informes impulsan la mejora»).

Medir los resultados que importan a los pacientes.

Los resultados deben medirse por la afección médica (como la diabetes), no por la especialidad (podología) o la intervención (examen ocular). Los resultados deben cubrir el ciclo completo de atención de la afección y realizar un seguimiento del estado de salud del paciente una vez finalizada la atención. Los resultados que importan a los pacientes de una afección médica en particular se dividen en tres niveles. (Para obtener más información, consulte el artículo de Michael Porter «Medición de los resultados de salud: la jerarquía de los resultados», Revista de medicina de Nueva Inglaterra, Diciembre de 2010.) El nivel 1 implica el estado de salud alcanzado. Los pacientes se preocupan por las tasas de mortalidad, por supuesto, pero también les preocupa su estado funcional. En el caso del tratamiento del cáncer de próstata, por ejemplo, las tasas de supervivencia a cinco años suelen ser del 90% o más, por lo que los pacientes están más interesados en el rendimiento de sus proveedores en los resultados funcionales cruciales, como la incontinencia y la función sexual, donde la variabilidad entre los proveedores es mucho mayor.

Los resultados del nivel 2 se relacionan con la naturaleza del ciclo asistencial y la recuperación. Por ejemplo, las altas tasas de readmisión y las frecuentes «recuperaciones» en los servicios de urgencias pueden no empeorar la supervivencia a largo plazo, pero son caras y frustrantes tanto para los proveedores como para los pacientes. El nivel de incomodidad durante la atención y el tiempo que tarda en volver a las actividades normales también son muy importantes para los pacientes. Los retrasos significativos antes de consultar a un especialista por una queja potencialmente ominosa pueden provocar ansiedad innecesaria, mientras que los retrasos en el comienzo del tratamiento prolongan el regreso a la vida normal. Incluso cuando los resultados funcionales son equivalentes, los pacientes cuyo proceso de atención es oportuno y sin caos, confusión ni contratiempos innecesarios reciben una atención mucho mejor que aquellos que tienen retrasos y problemas en el camino.

Los resultados del nivel 3 se relacionan con la sostenibilidad de la salud. Un reemplazo de cadera que dura dos años es inferior a uno que dura 15 años, tanto desde la perspectiva del paciente como del proveedor.

Medir el conjunto completo de resultados importantes es indispensable para satisfacer mejor las necesidades de los pacientes. También es uno de los vehículos más potentes para reducir los costes sanitarios. Si los resultados funcionales del nivel 1 mejoran, los costes bajan invariablemente. Si algún resultado de los niveles 2 o 3 mejora, los costes bajan invariablemente. Un estudio alemán de 2011, por ejemplo, encontró que los costes de seguimiento de un año tras la artroplastia total de cadera eran un 15% más bajos en los hospitales con resultados superiores a la media que en los hospitales con resultados por debajo de la media y un 24% más bajos que en los hospitales de muy bajo volumen, donde los proveedores tienen relativamente poca experiencia con la cadera reemplazos. Al no medir de forma coherente los resultados que importan, perdemos quizás nuestra palanca más poderosa de reducción de costes.

En los últimos media docena de años, una gama cada vez mayor de proveedores ha empezado a adoptar la medición de resultados reales. Como resultado, muchos de los líderes han visto mejorar su reputación (y su cuota de mercado). Una competencia bien recibida se está convirtiendo en el proveedor más completo y transparente a la hora de medir los resultados.

La Clínica Cleveland es una de esas pioneras, ya que primero publica sus datos de mortalidad sobre la cirugía cardíaca y, posteriormente, exige la medición de los resultados en toda la organización. Hoy, la Clínica publica 14 «libros de resultados» diferentes en los que se informa sobre el rendimiento en la gestión de un número creciente de afecciones (cáncer, afecciones neurológicas y enfermedades cardíacas, por ejemplo). La gama de resultados medidos sigue siendo limitada, pero la Clínica está ampliando sus esfuerzos y otras organizaciones están siguiendo su ejemplo. A nivel individual de la UIP, numerosos proveedores están empezando a trabajar. En el Spine Center de Dartmouth-Hitchcock, por ejemplo, ahora se publican las puntuaciones de los pacientes de dolor, función física y discapacidad para el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico a los tres, seis, 12 y 24 meses para cada tipo de trastorno de la espalda baja.

Los proveedores están mejorando su comprensión de los resultados que deben medir y cómo recopilar, analizar y notificar los datos de los resultados. Por ejemplo, algunos de nuestros colegas de Partners HealthCare en Boston están probando tecnologías innovadoras como tabletas, portales web y sistemas interactivos telefónicos para recopilar datos de resultados de los pacientes después de una cirugía cardíaca o cuando viven con enfermedades crónicas como la diabetes. Los resultados también empiezan a incorporarse en tiempo real en el proceso de atención, lo que permite a los proveedores realizar un seguimiento del progreso a medida que interactúan con los pacientes.

Para acelerar la medición de resultados completa y estandarizada a nivel mundial, recientemente hemos cofundado elConsorcio internacional para la medición de los resultados sanitarios. ICHOM desarrolla conjuntos de resultados mínimos por afección médica, basándose en los registros internacionales y las mejores prácticas de los proveedores. Reúne a líderes clínicos de todo el mundo para desarrollar conjuntos de resultados estándar y, al mismo tiempo, recopilar y difundir las mejores prácticas en la recopilación de datos de resultados, la verificación y la presentación de informes. Al igual que los ferrocarriles convergieron en anchos de vía estándar y la industria de las telecomunicaciones en estándares para permitir el intercambio de datos, los proveedores de asistencia sanitaria de todo el mundo deberían medir de forma coherente los resultados por condición para permitir la comparación universal y estimular una mejora rápida.

Medir el coste de la atención.

Para un campo en el que el coste elevado es un problema general, la ausencia de información de costes precisa en la asistencia sanitaria es asombrosa. Pocos médicos tienen conocimiento de lo que cuesta cada componente de la atención y mucho menos de cómo se relacionan los costes con los resultados logrados. En la mayoría de las organizaciones sanitarias prácticamente no hay información precisa sobre el coste del ciclo completo de atención de un paciente con una afección médica determinada. En cambio, la mayoría de los sistemas de contabilidad de costes de los hospitales se basan en los departamentos, no en los pacientes, y están diseñados para la facturación de las transacciones reembolsadas en virtud de contratos de pago por servicio. En un mundo en el que las tarifas siguen subiendo, tiene sentido. Los sistemas existentes también son adecuados para la presupuestación general del departamento, pero solo proporcionan estimaciones aproximadas y engañosas de los costes reales del servicio para pacientes y afecciones individuales. Por ejemplo, las asignaciones de costes a menudo se basan en los cargos, no en los costes reales. A medida que los proveedores de atención médica se ven sometidos a una presión cada vez mayor para reducir costes e informar de los resultados, los sistemas existentes son del todo inadecuados.

Los sistemas de cálculo de costes actuales son adecuados para la presupuestación general del departamento, pero solo proporcionan estimaciones aproximadas y engañosas de los costes reales del servicio para pacientes y afecciones individuales.

Para determinar el valor, los proveedores deben medir los costes a nivel de la afección médica y realizar un seguimiento de los gastos implicados en el tratamiento de la afección durante todo el ciclo de atención. Para ello IT necesario comprender los recursos utilizados en la atención de un paciente, incluido el personal, los equipos y las instalaciones; el coste de la capacidad de suministrar cada recurso; y los costes de apoyo asociados a la atención, como la informática y la administración. Entonces, el coste del cuidado de una afección se puede comparar con los resultados logrados.

El mejor método para entender estos costes es la estimación de costes basada en actividades según el tiempo, TDABC. Si bien hasta la fecha se utiliza muy poco en el cuidado de la salud, está empezando a propagarse. En los casos en que se aplica TDABC, ayuda a los proveedores a encontrar numerosas formas de reducir sustancialmente los costes sin afectar negativamente a los resultados (y, a veces, incluso mejorarlos). Los proveedores están logrando ahorros del 25% o más aprovechando oportunidades como una mejor utilización de la capacidad, procesos más estandarizados, una mejor adaptación de las habilidades del personal a las tareas, localizar la atención en el tipo de centro más rentable y muchas otras.

Por ejemplo, Virginia Mason descubrió que un cirujano ortopédico u otro especialista en procedimientos cuesta 4 dólares por minuto para que un cirujano ortopédico u otro especialista en procedimientos preste un servicio, 2 dólares para un internista general y 1 dólar o menos para un enfermero practicante o un fisioterapeuta. A la luz de esas diferencias de costes, es muy importante concentrar el tiempo de los miembros más caros del personal en un trabajo que utilice todas sus habilidades. (Para obtener más información, consulte el artículo de Robert Kaplan y Michael Porter«Cómo resolver la crisis de costes en la asistencia sanitaria», HBR septiembre de 2011).

Sin entender los costes reales de la atención de las afecciones de los pacientes y mucho menos la relación entre los costes y los resultados, las organizaciones sanitarias están volando a ciegas a la hora de decidir cómo mejorar los procesos y rediseñar la atención. Los médicos y los administradores luchan por los recortes arbitrarios, en lugar de trabajar juntos para mejorar el valor de la atención. Como los datos de costes adecuados son fundamentales para superar las numerosas barreras asociadas con los procesos y sistemas heredados, a menudo les decimos a los líderes clínicos escépticos: «La contabilidad de costes es su amiga». Comprender los costes reales permitirá finalmente a los médicos trabajar con los administradores para mejorar el valor de la atención, el objetivo fundamental de las organizaciones sanitarias.

3: Pasar a los pagos combinados para los ciclos de atención

Ninguno de los modelos de pago dominantes en la asistencia sanitaria (capitación global y pago por servicio) recompensa directamente la mejora del valor de la atención. La capitación global, un pago único para cubrir todas las necesidades del paciente, recompensa a los proveedores por gastar menos, pero no específicamente para mejorar los resultados o el valor. También desvincula el pago de lo que los proveedores pueden controlar directamente. Pago por servicio para parejas a algo que los proveedores pueden controlar (cuántos de sus servicios, como resonancias magnéticas, prestan), pero no al coste total ni a los resultados. Los proveedores se ven recompensados por aumentar el volumen, pero eso no aumenta necesariamente el valor.

El método de pago que mejor se ajusta al valor es un pago combinado que cubre todo el ciclo de atención para afecciones médicas agudas, la atención general de afecciones crónicas durante un período definido (normalmente un año) o la atención primaria y preventiva para una población de pacientes determinada (niños sanos, por ejemplo). Los pagos combinados bien diseñados fomentan directamente el trabajo en equipo y la atención de alto valor. El pago está vinculado a la atención general de un paciente con una afección médica en particular, alineando el pago con lo que el equipo puede controlar. Los proveedores se benefician de mejorar la eficiencia al mismo tiempo que mantienen o mejoran los resultados.

Los modelos de pago combinados sólidos deben incluir: ajustes de gravedad o elegibilidad solo para pacientes que reúnan los requisitos; garantías de atención que responsabilicen al proveedor de complicaciones evitables, como infecciones después de la cirugía; disposiciones de limitación de pérdidas que mitigan el riesgo de eventos con costes inusualmente altos; y obligatorio informes de resultados.

Los gobiernos, las aseguradoras y los sistemas sanitarios de varios países están adoptando enfoques de pago agrupados. Por ejemplo, el Consejo del Condado de Estocolmo inició un programa de este tipo en 2009 para todos los reemplazos totales de cadera y rodilla de pacientes relativamente sanos. El resultado fue costes más bajos, mayor satisfacción de los pacientes y mejoras en algunos resultados. En Alemania, los pagos combinados para la atención hospitalaria de pacientes hospitalizados, que combinan todos los honorarios del médico y otros costes, a diferencia de los modelos de pago en EE. UU., han ayudado a mantener el pago medio de una hospitalización por debajo de los 5000 dólares (en comparación con los más de 19 000$ en EE. UU., A pesar de que las estadías en el hospital son, de media, un 50% más largas en Alemania). Entre las características del sistema alemán se encuentran las garantías de asistencia en virtud de las cuales el hospital asume la responsabilidad de los costes de rehospitalización relacionados con la atención original.

En los EE. UU., los pagos agrupados se han convertido en la norma para la atención de trasplantes de órganos. Aquí, los informes de resultados obligatorios se han combinado con paquetes para reforzar la atención del equipo, acelerar la difusión de la innovación y mejorar rápidamente los resultados. Los proveedores que adoptaron los enfoques de paquetes se beneficiaron anticipadamente. El programa de trasplante de riñón de la UCLA, por ejemplo, ha crecido drásticamente desde que fue pionero en un acuerdo de precios combinados con Kaiser Permanente, en 1986, y ofrecer el método de pago a todos sus pagadores poco después. Sus resultados se encuentran entre los mejores a nivel nacional y la cuota de mercado de UCLA en trasplantes de órganos se ha expandido sustancialmente.

Los empleadores también están adoptando los pagos combinados. Este año, Walmart presentó un programa en el que anima a los empleados que necesitan cirugías cardíacas, de columna y otras cirugías seleccionadas a obtener atención en uno de los seis proveedores a nivel nacional, todos los cuales tienen un alto volumen y un historial de excelentes resultados: Cleveland Clinic, Geisinger, Mayo Clinic, Mercy Hospital (en Springfield, Misuri), Scott & White y Virginia Mason. Los hospitales reciben el reembolso de la atención mediante un único pago combinado que incluye todos los gastos médicos y hospitalarios asociados a la atención hospitalaria y ambulatoria antes y posoperatoria. Los empleados no asumen gastos de bolsillo por su atención (se proporcionan viajes, alojamiento y comidas para el paciente y un cuidador) siempre que la cirugía se realice en uno de los centros de excelencia. El programa está en sus inicios, pero se espera que Walmart y otras grandes empresas amplíen esos programas para mejorar el valor para sus empleados e intensifiquen los incentivos para que los empleados los utilicen. Los empleadores sofisticados han aprendido que deben ir más allá de las medidas de contención de costes y promoción de la salud, como los copagos y las instalaciones de salud y bienestar in situ, y convertirse en una fuerza mayor para recompensar a los proveedores de alto valor con más pacientes.

A medida que proliferen los modelos de pago agrupados, la forma en que se presta la atención se transformará. Considere cómo los proveedores que participan en el programa de Walmart están cambiando la forma en que prestan atención. A medida que los líderes clínicos trazan un mapa de los procesos implicados en la atención de los pacientes que viven fuera de su zona inmediata, están aprendiendo a coordinar mejor la atención con todos los médicos locales de los pacientes. También cuestionan las prácticas existentes. Por ejemplo, en muchos hospitales los pacientes regresan a ver al cirujano cardíaco de seis a ocho semanas después de la cirugía, pero las visitas fuera de la ciudad parecen difíciles de justificar para los pacientes sin complicaciones obvias. Al decidir suspender esas visitas, los médicos se dieron cuenta de que quizás los pacientes locales tampoco necesitaran visitas posoperatorias de rutina.

Los proveedores siguen nerviosos por los pagos agrupados, alegando preocupaciones de que la heterogeneidad de los pacientes no se refleje completamente en los reembolsos y de que la falta de datos de costes precisos sobre el estado podría generar exposición financiera. Esas preocupaciones son legítimas, pero están presentes en cualquier modelo de reembolso. Creemos que las preocupaciones desaparecerán con el tiempo, a medida que crezca la sofisticación y aumente la evidencia de que aceptar los pagos alineados con la entrega de valor redunda en interés económico de los proveedores. Los proveedores adoptarán los paquetes como herramienta para aumentar el volumen y mejorar el valor.

4: Integrar los sistemas de prestación de asistencia

Una gran proporción cada vez mayor de la atención médica la prestan organizaciones de prestación de servicios de salud en varios sitios. En 2011, el 60% de todos los hospitales estadounidenses formaban parte de estos sistemas, un aumento con respecto al 51% en 1999. Las organizaciones sanitarias multisitio representaron el 69% del total de ingresos en 2011. Esas proporciones son aún más altas hoy en día. Desafortunadamente, la mayoría de las organizaciones multisitio no son verdaderos sistemas de entrega, al menos hasta ahora, sino confederaciones flexibles de unidades en su mayoría independientes que a menudo duplican servicios. Hay enormes oportunidades para mejorar el valor a medida que los proveedores integran sistemas para eliminar la fragmentación y la duplicación de la atención y para optimizar los tipos de atención prestados en cada ubicación.

Para lograr una verdadera integración del sistema, las organizaciones deben enfrentarse a cuatro conjuntos de opciones relacionados: definir el alcance de los servicios, concentrar el volumen en menos ubicaciones, elegir la ubicación adecuada para cada línea de servicio e integrar la atención a los pacientes en todas las ubicaciones. La política de redistribución de la atención sigue siendo abrumadora, dado el instinto de la mayoría de los proveedores de preservar el statu quo y proteger su territorio. Algunas preguntas de prueba de acidez para medir el apetito de transformación de los miembros de la junta y los líderes del sistema sanitario incluyen: ¿Está preparado para renunciar a las líneas de servicio para mejorar el valor de la atención para los pacientes? ¿Está sobre la mesa reubicar las líneas de servicio?

Defina el alcance de los servicios.

Un punto de partida para la integración de sistemas es determinar el alcance general de los servicios que un proveedor puede ofrecer de manera efectiva y reducir o eliminar las líneas de servicio en las que, de manera realista, no pueden conseguir un alto valor. Para los proveedores comunitarios, esto puede significar salir o establecer asociaciones en líneas de servicio complejas, como la cirugía cardíaca o la atención de cánceres poco frecuentes. Para los centros médicos académicos, que cuentan con instalaciones y personal con más recursos, esto puede significar minimizar las líneas de servicio de rutina y crear asociaciones o afiliaciones con proveedores comunitarios de menor coste en esos campos. Aunque limitar la gama de líneas de servicio ofrecidas ha sido tradicionalmente un acto antinatural en la atención de la salud, en el que las organizaciones se esfuerzan por hacer todo por todos, el paso a un sistema de prestación basado en el valor requerirá ese tipo de opciones.

Concentre el volumen en menos ubicaciones.

En segundo lugar, los proveedores deberían concentrar la atención de cada una de las afecciones que tratan en menos ubicaciones. La promesa declarada de una atención médica orientada al consumidor, «Hacemos todo lo que necesita cerca de su casa o lugar de trabajo», ha sido un buen argumento de marketing, pero una mala estrategia para crear valor. Concentrar el volumen es esencial para que se formen unidades de práctica integradas y se mejore la medición.

Numerosos estudios confirman que el volumen de una afección médica concreta es importante para el valor. Los proveedores con mucha experiencia en el tratamiento de una determinada afección tienen mejores resultados y los costes también mejoran. Un estudio reciente sobre la relación entre el volumen hospitalario y la mortalidad operatoria de los tipos de cirugía de cáncer de alto riesgo, por ejemplo, descubrió que a medida que aumentaba el volumen de los hospitales, las posibilidades de que un paciente muriera como resultado de la cirugía disminuían hasta un 67%. Entonces, a menudo es mucho mejor que los pacientes viajen una distancia más larga para obtener atención en lugares en los que haya equipos con una gran experiencia en su afección. Eso a menudo significa pasar por los hospitales más cercanos.

Las organizaciones que avancen rápidamente en la adopción de la agenda de valores obtendrán enormes beneficios, incluso si los cambios normativos son lentos.

Concentrar el volumen es uno de los pasos más difíciles para muchas organizaciones, ya que puede amenazar tanto el prestigio como el territorio de los médicos. Sin embargo, los beneficios de la concentración pueden cambiar las reglas del juego. En 2009, la ciudad de Londres se propuso mejorar la supervivencia y las perspectivas de los pacientes con ictus garantizando que los pacientes fueran atendidos por verdaderas IPUs: equipos e instalaciones dedicados y de vanguardia, incluidos neurólogos expertos en la atención del ictus. Se llamaban unidades de ictus hiperagudo o HASU. En ese momento, había demasiados hospitales que ofrecían atención de ictus agudos en Londres (32 de ellos) como para permitir que alguno acumule un gran volumen. UCL Partners, un sistema de prestación compuesto por seis hospitales universitarios conocidos que prestan servicio al centro norte de Londres, tenía dos hospitales que prestaban atención para accidentes cerebrovasculares, el University College de Londres y el Royal Free Hospital, situados a menos de cinco millas de distancia. El University College fue seleccionado para albergar la nueva unidad de ictus. Los neurólogos de Royal Free comenzaron a ejercer en el University College y se nombró a un neurólogo de Royal Free como el líder general del programa de ictus. Más tarde, UCL Partners trasladó toda la cirugía vascular de emergencia y la cirugía aórtica compleja a Royal Free.

Estos pasos enviaron un mensaje contundente de que UCL Partners estaba dispuesta a concentrar el volumen para mejorar el valor. El número de casos de ictus tratados en la Facultad Universitaria aumentó de unos 200 en 2008 a más de 1400 en 2011. Todos los pacientes con ictus pueden ahora someterse a una evaluación rápida por parte de neurólogos muy experimentados y comenzar su recuperación bajo el cuidado de enfermeras expertas en prevenir las complicaciones relacionadas con el ictus. Desde el cambio, la mortalidad asociada a los accidentes cerebrovasculares en la Universidad se ha reducido aproximadamente un 25% y los costes por paciente se han reducido un 6%.

Elija la ubicación correcta para cada servicio.

El tercer componente de la integración de sistemas es la prestación de servicios específicos en las ubicaciones en las que el valor es más alto. Las enfermedades menos complejas y los servicios de rutina deberían trasladarse de los hospitales universitarios a centros de menor coste y fijar los costes en consecuencia. Hay enormes oportunidades de mejora del valor si se combinan la complejidad y las habilidades necesarias con la intensidad de los recursos de la ubicación, lo que no solo optimizará los costes, sino que también aumentará la utilización del personal y la productividad. El Hospital Infantil de Filadelfia, por ejemplo, decidió dejar de realizar timpanostomías de rutina (colocación de tubos en los tímpanos de los niños para reducir la acumulación de líquido y el riesgo de infección) en su instalación principal y trasladó esos servicios a centros de cirugía ambulatoria suburbana. Más recientemente, el hospital aplicó el mismo enfoque a las reparaciones simples del hipospadias, un procedimiento urológico. La reubicación de estos servicios reduce costes y libera a los quirófanos y al personal del hospital universitario para procedimientos más complejos. La dirección estimó que la reducción de costes total resultante del cambio era del 30 al 40%.

En muchos casos, los regímenes de reembolso actuales siguen recompensando a los proveedores por prestar servicios en un entorno hospitalario, ofreciendo pagos aún más altos si el hospital es un centro médico académico, otro ejemplo de cómo los modelos de reembolso existentes han funcionado con el valor. Pero los días en que se cobraban tarifas más altas por los servicios de rutina en entornos costosos están llegando a su fin rápidamente. (Consulte de nuevo la barra lateral «¿Por qué cambiar ahora?»)

Integre la atención en todas las ubicaciones.

El componente final de la integración del sistema sanitario es integrar la atención de pacientes individuales en todas las ubicaciones. A medida que los proveedores distribuyen los servicios en el ciclo de atención entre las ubicaciones, deben aprender a vincular la atención del paciente en estos sitios. La atención debe ser dirigida por las IPU, pero los servicios recurrentes no tienen por qué tener lugar en una sola ubicación. Por ejemplo, los pacientes con dolor lumbar pueden recibir una evaluación inicial y cirugía si es necesaria, de un equipo de IPU de columna situado en el centro, pero pueden continuar con fisioterapia más cerca de casa. Sin embargo, dondequiera que se presten los servicios, la UIP gestiona todo el ciclo asistencial. La integración de mecanismos, como la asignación de un único capitán de equipo médico para cada paciente y la adopción de una programación común y otros protocolos, ayudan a garantizar que se preste una atención bien coordinada y multidisciplinaria de una manera rentable y cómoda.

5: Amplíe el alcance geográfico

La prestación de asistencia sanitaria sigue siendo en gran medida local, e incluso los centros médicos académicos prestan servicios principalmente a sus áreas geográficas inmediatas. Sin embargo, si se quiere aumentar sustancialmente el valor a gran escala, los proveedores superiores para determinadas afecciones médicas deberán atender a muchos más pacientes y ampliar su alcance mediante la expansión estratégica de unas IPUs excelentes. Comprar hospitales o consultorios de servicio completo en nuevas áreas geográficas rara vez es la respuesta. La expansión geográfica debe centrarse en mejorar el valor, no solo en aumentar el volumen.

La expansión geográfica prevista por parte de los principales proveedores está aumentando rápidamente, con docenas de organizaciones como Vanderbilt, Texas Children’s, el Hospital Infantil de Filadelfia, el MD Anderson Cancer Center y muchas otras que toman medidas audaces para atender a los pacientes de una amplia zona geográfica.

La expansión geográfica adopta dos formas principales. El primero es un modelo de centro y radios. Para cada UIP, las instalaciones satélite las establecen y cuentan con personal, al menos en parte, médicos y otro personal empleado por la organización matriz. En los modelos más eficaces, algunos médicos rotan entre ubicaciones, lo que ayuda al personal de todos los centros a sentir que forman parte del equipo. A medida que la expansión se traslada a una región completamente nueva, se construye o adquiere un nuevo centro de la UIP.

Los pacientes suelen recibir su evaluación inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento en el centro, pero parte o gran parte de la atención se lleva a cabo en lugares más convenientes (y rentables). Los satélites ofrecen una atención menos complicada, con casos complejos remitidos al centro. Si se producen complicaciones cuya gestión eficaz va más allá de la capacidad de la instalación satélite, la atención del paciente se transfiere al concentrador. El resultado neto es un aumento sustancial del número de pacientes a los que puede atender una UIP excelente.

Este modelo es cada vez más común entre los principales centros oncológicos. El MD Anderson, por ejemplo, tiene cuatro sitios satélite en la región metropolitana de Houston donde los pacientes reciben quimioterapia, radioterapia y, más recientemente, cirugía de baja complejidad, bajo la supervisión de una IPU central. Se estima que el coste de la atención en los centros regionales es aproximadamente un tercio menos que la atención comparable en el centro principal. En 2012, el 22% de los tratamientos de radiación y el 15% de todos los tratamientos de quimioterapia se realizaban en centros regionales, junto con aproximadamente un 5% de la cirugía. La alta dirección estima que el 50% de la atención comparable que todavía se realiza en el centro podría trasladarse a sitios satélite, lo que supone una valiosa oportunidad sin explotar.

El segundo modelo de expansión geográfica emergente es la afiliación clínica, en la que una UIP se asocia con proveedores comunitarios u otras organizaciones locales para utilizar sus instalaciones en lugar de añadir capacidad. La UIP supervisa la gestión de la atención clínica y algunos miembros del personal clínico que trabajan en la filial pueden ser empleados de la UIP matriz. El MD Anderson utiliza este enfoque en su asociación con Banner Phoenix. Los modelos híbridos incluyen el enfoque adoptado por el MD Anderson en su programa regional de satélites, que alquila centros ambulatorios ubicados en los campus de los hospitales comunitarios y utiliza los quirófanos de esos hospitales y otros servicios para pacientes hospitalizados y auxiliares, según sea necesario.

Las filiales locales se benefician de la pericia, la experiencia y la reputación de la IPU matriz, beneficios que a menudo mejoran su cuota de mercado a nivel local. La UIP amplía su alcance regional y su marca y se beneficia de comisiones de gestión, ingresos compartidos o ingresos de empresas conjuntas y referencias de casos complejos.

El Instituto Cardiológico y Vascular de la Clínica Cleveland, una UIP pionera en la atención cardíaca y vascular, cuenta con 19 hospitales afiliados en la costa este. Las afiliaciones clínicas exitosas como estas son sólidas, no solo escaparates con nuevas campañas de señalización y marketing, e implican una estrecha supervisión por parte de los líderes médicos y de enfermería de la organización matriz, así como un estricto cumplimiento de sus modelos de práctica y sistemas de medición. Con el tiempo, los resultados de los casos estándar en las filiales de la Clínica han aumentado para acercarse a sus propios resultados.

La red de afiliados de Vanderbilt, en rápida expansión, ilustra las numerosas oportunidades que surgen de las afiliaciones que reconocen las áreas de fortaleza de cada socio. Por ejemplo, Vanderbilt ha animado a las filiales a ampliar los servicios de obstetricia no complejos que alguna vez podrían haber tenido lugar en el centro médico académico, mientras que las filiales han colaborado con Vanderbilt para prestar atención a algunas afecciones complejas en sus territorios.

6: Cree una plataforma de tecnología de la información habilitadora

Los cinco componentes anteriores de la agenda de valores se habilitan poderosamente mediante un sexto: una plataforma tecnológica de apoyo. Históricamente, los sistemas IT sanitarios han estado aislados por departamento, ubicación, tipo de servicio y tipo de datos (por ejemplo, imágenes). A IT los sistemas informáticos complican en lugar de apoyar una atención integrada y multidisciplinaria. Esto se debe a que la TI IT solo una herramienta; la automatización de los procesos rotos de prestación de servicios solo le permite obtener procesos rotos más eficientes. Pero el tipo correcto de sistema IT puede ayudar a que las partes de una UIP funcionen entre sí, posibilitar la medición y los nuevos enfoques de reembolso y unir las partes de un sistema de entrega bien estructurado.

Una plataforma de IT mejora el valor tiene seis elementos esenciales:

Se centra en los pacientes.

El sistema sigue a los pacientes en todos los servicios, centros y tiempo durante todo el ciclo de atención, incluidas la hospitalización, las consultas ambulatorias, las pruebas, la fisioterapia y otras intervenciones. Los datos se agregan en función de los pacientes, no de los departamentos, las unidades o las ubicaciones.

Utiliza definiciones de datos comunes.

La terminología y los campos de datos relacionados con los diagnósticos, los valores de laboratorio, los tratamientos y otros aspectos de la atención están estandarizados para que todos hablen el mismo idioma, lo que permite que los datos se entiendan, intercambien y consulten en todo el sistema.

Abarca todos los tipos de datos de los pacientes.

Las notas del médico, las imágenes, las órdenes de quimioterapia, las pruebas de laboratorio y otros datos se almacenan en un solo lugar para que todos los participantes en la atención de un paciente tengan una visión completa.

Todas las partes que participan en la atención pueden acceder al registro médico.

Eso incluye a los médicos remitentes y a los propios pacientes. Una simple pregunta de «prueba de esfuerzo» para medir la accesibilidad de los datos en un sistema informático IT: ¿pueden las enfermeras visitantes ver las notas del médico y viceversa? La respuesta hoy en casi todos los sistemas de entrega es «no». A medida que diferentes tipos de médicos se convierten en verdaderos miembros del equipo (trabajando juntos en las IPU, por ejemplo), compartir información tiene que convertirse en una rutina. El tipo correcto de registro médico también debería significar que los pacientes solo tienen que proporcionar un conjunto de información del paciente y que tienen una forma centralizada de programar citas, volver a surtir recetas y comunicarse con los médicos. Y debería facilitar la encuesta a los pacientes sobre ciertos tipos de información relevante para su atención, como su estado funcional y sus niveles de dolor.

El sistema incluye plantillas y sistemas expertos para cada afección médica.

Las plantillas hacen que sea más fácil y eficaz para los equipos de la UIP introducir y buscar datos, ejecutar procedimientos, utilizar conjuntos de órdenes estándar y medir los resultados y los costes. Los sistemas expertos ayudan a los médicos a identificar los pasos necesarios (por ejemplo, el seguimiento de una prueba anormal) y los posibles riesgos (interacciones farmacológicas que pueden pasarse por alto si los datos se registran simplemente en texto libre, por ejemplo).

La arquitectura del sistema facilita la extracción de información.

En los sistemas que mejoran el valor, los datos necesarios para medir los resultados, realizar un seguimiento de los costes centrados en el paciente y controlar los factores de riesgo del paciente se pueden extraer fácilmente mediante el procesamiento del lenguaje natural. Estos sistemas también permiten a los pacientes informar de los resultados de su atención, no solo una vez finalizada la atención, sino también durante la atención, para permitir mejores decisiones clínicas. Incluso en los sistemas más avanzados de la actualidad, la capacidad crítica para crear y extraer dichos datos sigue poco desarrollada. Como resultado, el coste de medir los resultados y los costes aumenta innecesariamente.

La Clínica Cleveland es un proveedor que ha hecho de su registro electrónico un importante facilitador de su estrategia de poner «Los pacientes primero» persiguiendo prácticamente todos estos objetivos. Ahora se está avanzando hacia dar a los pacientes acceso completo a las notas del médico, otra forma de mejorar la atención de los pacientes.

Empezar

Los seis componentes de la agenda de valores son distintos pero se refuerzan mutuamente. Organizarse en GPU facilita la medición adecuada de los resultados y los costes. Una mejor medición de los resultados y los costes hace que los pagos agrupados sean más fáciles de establecer y acordar. Una plataforma IT común permite una colaboración y coordinación efectivas dentro de los equipos de la UIP, al tiempo que facilita la extracción, comparación y presentación de informes de resultados y datos de costes. Con precios agrupados, las IPU tienen incentivos más fuertes para trabajar en equipo y mejorar el valor de la atención. Y así sucesivamente.

Implementar la agenda de valores no es un esfuerzo puntual; es un compromiso indefinido. Es un viaje en el que se embarcan los proveedores, que comienza con la adopción del objetivo de valor, una cultura de los pacientes primero y la expectativa de una mejora constante y mensurable. El viaje requiere un liderazgo fuerte y el compromiso de implementar los seis componentes de la agenda de valores. Para la mayoría de los proveedores, la creación de IPU y la medición de los resultados y los costes deberían liderar.

Como ya debe quedar claro, las organizaciones que avancen rápidamente en la adopción de la agenda de valores obtendrán enormes beneficios, incluso si el cambio normativo es lento. A medida que mejoren los resultados de las IPU, también lo hará su reputación y, por tanto, su volumen de pacientes. Con las herramientas para gestionar y reducir costes, los proveedores podrán mantener la viabilidad económica incluso cuando los reembolsos se estancen y, finalmente, disminuyan. Los proveedores que concentran el volumen impulsarán un ciclo virtuoso, en el que los equipos con más experiencia y mejores datos mejoran el valor con mayor rapidez, atrayendo aún más volumen. Se buscarán IPU superiores como socios de elección, lo que les permitirá expandirse por sus regiones locales y más allá.

Mantener la cuota de mercado será difícil para los proveedores con médicos desempleados si su incapacidad para trabajar juntos impide avanzar en la mejora del valor. Los hospitales con médicos de consulta privada tendrán que aprender a funcionar en equipo para seguir siendo viables. Es probable que medir los resultados sea el primer paso para centrar la atención de todos en lo que más importa. Todas las partes interesadas en la asistencia sanitaria tienen un papel esencial que desempeñar. (Consulte la barra lateral «Siguientes pasos: otras funciones de partes interesadas»). Sin embargo, los proveedores deben ocupar un lugar central. Sus consejos y equipos de alta dirección deben tener la visión y el coraje de comprometerse con la agenda de valores y la disciplina para progresar a través de las inevitables resistencias y las interrupciones que se producirán. Los médicos deben priorizar las necesidades y el valor del paciente por encima del deseo de mantener su autonomía y sus patrones de práctica tradicionales.

Los proveedores que se aferren al sistema roto de hoy se convertirán en dinosaurios. Las reputaciones que se basan en la percepción, no en los resultados reales, se desvanecerán. Mantener las estructuras de costes y los precios actuales frente a una mayor transparencia y a la caída de los niveles de reembolso será insostenible. Las organizaciones (grandes y pequeñas, comunitarias y académicas) que dominen la agenda de valores se verán recompensadas con la viabilidad financiera y el único tipo de reputación que debería importar en la atención médica: la excelencia en los resultados y el orgullo por el valor que ofrecen.