Las discusiones sobre la reducción de los costes de la atención médica se dirigen invariablemente al 5% más enfermo de la población, que representa el 50% de todo el gasto en atención médica. Muchos de estos pacientes tienen varias enfermedades crónicas y la esperanza es que, a través de programas de control de enfermedades que utilizan enfermeras y trabajadores sociales titulados para supervisarlos y ayudarlos, podamos atenderlos mejor y lograr grandes ahorros. Pero estos programas son caros. Por lo general, cada uno se centra en una sola enfermedad, lo que significa que muchos pacientes trabajan en varios equipos. Los programas también funcionan fuera de los consultorios de atención primaria, por lo que a menudo también duplican el trabajo de los médicos. Y según la experiencia de los autores, el exCEO y director ejecutivo asociado de Kaiser Permanente (KP), no reducen los costes netos.
KP ha ideado un enfoque mejor: ofrecer orientación y apoyo a los pacientes a través de la TI y asistentes económicos que se integran en los consultorios de atención primaria, evitando la duplicación. KP lo aplica con sensatez y se centra únicamente en los pacientes cuyas enfermedades crónicas realmente puedan mejorar (alrededor de un tercio del 5% más caro). Esta estrategia no solo se ha traducido en mejores resultados médicos, sino que también ha reducido los costes tanto que KP ha podido ofrecer a millones de miembros primas entre un 10 y un 15% más bajas que las de la competencia.
•••
Resumen de la idea
El problema
La mitad del gasto estadounidense en atención médica se destina a tratar al 5% más enfermo de la población. Si bien los programas de control de enfermedades han mejorado la calidad de la atención de estos pacientes, son caros y no han reducido los costes, como era de esperar.
La causa
El 5% más rico es más diverso de lo que se ha apreciado y las personas de algunos de sus segmentos cambian constantemente. Los programas de control de enfermedades no pueden abordar esta heterogeneidad e imprevisibilidad.
La solución
Kaiser Permanente ha desarrollado un modelo rentable que utiliza asistentes médicos y tecnología relativamente baratos para ayudar a los médicos de atención primaria a tratar directamente a las personas con enfermedades crónicas múltiples pero que pueden mejorar, tanto a los pacientes que ya se encuentran entre el 5% más popular como a los que corren el riesgo de pasar a ella.
Cuando los ejecutivos corporativos, los líderes de la salud y los responsables políticos discuten el desafío de reducir los costos de la atención médica en EE. UU., la conversación se dirige invariablemente al 5% más enfermo de la población, que consume el 50% del gasto en atención médica. Durante mucho tiempo, la esperanza ha sido que mejorar la eficiencia y la calidad de su tratamiento redujera significativamente los 3,5 billones de dólares que los Estados Unidos destinan anualmente a la atención médica. Durante las últimas dos décadas, esta forma de pensar ha llevado a los empleadores, las aseguradoras y los sistemas de salud a adoptar costosos programas de control de enfermedades que, que funcionan en paralelo con los médicos de atención primaria de los pacientes, utilizan enfermeras y trabajadores sociales titulados para monitorear, capacitar y prestar servicios a muchas personas del 5% más rico. Si bien estos programas aumentan la calidad de su atención, nuestro sistema de salud, Kaiser Permanente (KP), y casi todos los demás han descubierto que no reducen los costos netos.
Para saber por qué, KP comenzó a analizar estudios internos sobre la utilización e información detallada sobre la atención prestada a sus 4 millones de pacientes en el norte de California, que había sido recopilada por su sistema de historiales médicos electrónicos (EHR). Los investigadores clínicos de KP hicieron dos descubrimientos. En primer lugar, la composición del 5% más caro es mucho más heterogénea de lo que se ha apreciado. El grupo está compuesto por tres segmentos aproximadamente iguales de pacientes con necesidades médicas muy diferentes: personas con una o más afecciones médicas crónicas que podrían mejorar o mantenerse bajo control; personas que sufren un problema de salud catastrófico que alguna vez fue catastrófico; y personas con enfermedades crónicas graves que no pueden recuperar su buena salud y que requieren tratamientos caros de forma continua. En segundo lugar, las personas de los dos primeros segmentos del 5% más rico cambian de forma impredecible de un año a otro. Todo esto explica en gran medida por qué los programas de control de enfermedades no han obtenido beneficios positivos: no están diseñados para abordar la heterogeneidad y la imprevisibilidad.
Paralelamente, KP desarrolló un nuevo modelo para tratar a las personas con enfermedades crónicas múltiples pero relativamente tratables, centrándose tanto en las que actualmente se encuentran entre el 5% más rico como en las que podrían acabar ahí en los próximos años si sus problemas de salud empeoran y su salud se deteriora. Creemos que atender a todo este grupo de pacientes presenta la mayor oportunidad de mejorar los resultados y aumentar los ahorros. Nuestro enfoque utiliza la tecnología y un personal médico relativamente económico para brindar un mayor apoyo a los médicos de atención primaria, de modo que puedan supervisar y abordar las necesidades crónicas de los pacientes directamente, en lugar de depender en gran medida de programas de control de la enfermedad independientes.
Hasta la fecha, lo hemos implementado en California, Virginia, Maryland y el Distrito de Columbia y hemos descubierto que reduce significativamente los costes y mejora la calidad de la atención. A pesar de las inversiones necesarias, el modelo de atención primaria apalancada ha aumentado los márgenes operativos de KP y le ha permitido ofrecer a casi 5 millones de miembros de su red primas, entre un 10 y un 15% más bajas que las de la competencia. Los márgenes más altos también han permitido a KP financiar importantes inversiones de capital (más de mil millones de dólares al año), cumplir con sus obligaciones de atender a las personas con seguro insuficiente o sin seguro y financiar la formación de la próxima generación de médicos. Los planes de KP en el norte de California y la región del Atlántico Medio ahora figuran entre los cinco mejores planes de salud del país en cuanto a calidad, y creemos que el nuevo modelo es una de las razones.
Hay pruebas contundentes de que el modelo puede adoptarse ampliamente. Reconociendo que la estructura de HMO de KP, que combina un plan de seguro y un sistema de salud, es inusual en los Estados Unidos, uno de nosotros (Robert Pearl) decidió estudiar otras tres organizaciones de atención primaria que utilizan un modelo como el de KP, pero que no tienen sus propios planes de seguro. Operan en 17 estados y, en conjunto, atienden a más de 250 000 personas. Descubrió que estas organizaciones también habían conseguido una calidad excelente a unos costes más bajos. Los pacientes tuvieron menos complicaciones a causa de enfermedades crónicas y evitaron desarrollar otras nuevas y, como resultado, acudieron a las salas de emergencia y a los hospitales entre un 20 y un 50% menos de frecuencia. Creemos que esto demuestra que cualquier organización cuyo reembolso dependa de los resultados de la atención, y no simplemente del volumen de la atención prestada, podría utilizar un modelo de atención primaria apalancada.
En este artículo compartiremos lo que hemos aprendido sobre los segmentos que representan el 5% más caro de la población de pacientes. Y describiremos nuestro modelo con más detalle, con la esperanza de animar a otros grupos médicos a adoptar un enfoque similar y a los empleadores a exigirlo.
Las tres cohortes
Cuando los expertos en salud hablan del 5% más caro de los pacientes, suelen pensar en las personas que padecen enfermedades crónicas como la diabetes, la insuficiencia cardíaca estable, el asma y las enfermedades mentales. Estos pacientes van a las salas de emergencias con frecuencia, van al médico con frecuencia y necesitan hospitalización periódica. El objetivo de los programas de control de enfermedades es mejorar su salud y reducir los costes médicos mediante una mejor atención y orientación. Pero lo que los expertos no saben es que estas personas representan solo un tercio del 5% más caro de los pacientes y que la composición de esta cohorte no es constante, sino que cambia de un año a otro.
Otro tercio del 5% más importante son pacientes que alguna vez sufren un evento de salud catastrófico: un traumatismo grave, un nacimiento extremadamente prematuro o una enfermedad repentina que pone en peligro la vida, como un cáncer agudo. La atención de esta segunda cohorte consume alrededor del 35% del total que se destina al 5% en un solo año. Pero como la mayoría de los eventos que ocurren una sola vez no se pueden predecir, hay pocas oportunidades de ahorrar. Además, muchas de las personas que están en esta cohorte un año la abandonarán al siguiente a medida que se recuperen o mueran.
El último tercio del 5% son personas con afecciones médicas como insuficiencia cardíaca grave y enfermedad renal crónica, que requieren un tratamiento caro y continuo todos los años. Muchos estuvieron en la primera cohorte años antes, pero se deterioraron y, con pocas excepciones (como las personas que se someten a trasplantes de riñón, pulmón y corazón), poco se puede hacer para devolverles su buena salud o evitar grandes facturas médicas en el futuro. Las personas de esta cohorte también representan alrededor del 35% del total del dinero que se gasta en el 5%. Si bien los programas de control de la enfermedad pueden hacer que su atención sea más eficiente y eficaz, la mayoría de los esfuerzos para mejorarla han tenido un impacto financiero neto mínimo, ya que estos pacientes necesitan intervenciones especialmente intensas y medicamentos y terapias costosos. Además, la mayoría de ellos necesitarán cuidados extensos y extremadamente caros al final de la vida en un futuro próximo.
La conclusión es que la oportunidad real de reducir los costes de atender al 5% más caro de los pacientes es mucho menor de lo que se aprecia. El único grupo cuyos costes se pueden reducir significativamente es el primero, pero estas personas representan solo el 30% de todo el dinero que se gasta en el 5% más rico. Y el hecho de que las personas de esta cohorte cambien cada año significa que, para ser realmente eficaces, los programas de ahorro de costes tienen que dirigirse a los pacientes que podría acabar en él también. Es un grupo enorme. Pensemos en los 55 millones de miembros de Medicare del país mayores de 65 años. Aproximadamente 27,5 millones tienen cinco o más enfermedades crónicas que podrían mantenerse bajo control con los cuidados adecuados, pero solo 4 o 5 millones de ellas terminan en la primera cohorte del 5% más importante en un año determinado.
Como el resto también corre un alto riesgo de formar parte de esta cohorte al año siguiente, un programa de cuidados tendría que incluir los 27,5 millones para lograr el máximo éxito. Para los programas de control de enfermedades convencionales, su coste sería tremendamente prohibitivo. El modelo de atención primaria apalancada de KP evita esa dificultad al integrar al personal de apoyo directamente en el consultorio del médico de atención primaria, utilizar a personas que cobran salarios más bajos que los de las enfermeras y trabajadores sociales titulados y al emplear la tecnología. Estas son las principales diferencias entre los dos enfoques.
Atención primaria apalancada frente a control de enfermedades
Las empresas de gestión de enfermedades suelen organizar a las enfermeras y los trabajadores sociales en equipos que se centran en una sola enfermedad, lo que significa que los pacientes con varias enfermedades crónicas podrían trabajar en varios equipos. Estas interacciones se producen fuera del consultorio del médico de atención primaria y, a menudo, duplican su trabajo: tanto los equipos como los médicos supervisan los resultados de laboratorio, los medicamentos y el estado general de salud de cada paciente. A la mayoría de los pacientes les gusta la comodidad de los programas de control de enfermedades, a los que pueden recurrir para navegar por el complejo sistema de prestación de cuidados, programar las visitas al médico, organizar el transporte y conectarse con los servicios sociales. Muchos también aprovechan las oportunidades educativas y el entrenamiento que ofrecen estos programas. Pero el dinero que consumen los programas podría utilizarse mejor para abordar las necesidades de muchas más personas.
Este caro enfoque tiene sentido para los pacientes con afecciones complejas y de alto coste persistente, como una enfermedad renal terminal y problemas cardíacos o pulmonares graves, que corren el riesgo constante de deteriorarse y de necesitar hospitalización. Evitar solo un ingreso a la UCI cada año puede cubrir los gastos de un programa de control de enfermedades. Al igual que otras organizaciones, KP utiliza estos programas para aumentar la calidad de la atención de los pacientes.
Pero, de nuevo, aplicar este modelo a todos las personas con múltiples enfermedades crónicas o comorbilidades simplemente no son viables desde el punto de vista económico. Un modelo alternativo que muchos han probado (utilizar enfermeras tituladas o enfermeros practicantes en el consultorio del médico para ayudar a atender a los pacientes con enfermedades crónicas) tampoco funciona. También implica emplear a personas relativamente bien remuneradas para que realicen muchas tareas que no requieren sus habilidades: revisar las bases de datos, organizar los servicios de laboratorio y las pruebas de radiología, obtener información sobre la visión subjetiva de cada persona sobre su salud, preguntar si se sigue el plan del médico y extraer los datos necesarios para comprobar si los resultados coinciden con las expectativas de los médicos.
El modelo de KP resuelve el problema de llegar a una población grande de forma rentable mediante la incorporación de cuatro componentes:
Integración con la atención primaria continua.
Esto evita la duplicación de servicios. Sin embargo, los médicos siguen recibiendo apoyo con la divulgación, lo que les permite aprovechar su experiencia de la manera más eficiente posible.
Tecnología.
El modelo utiliza cuatro tipos. Uno es un sistema integral de registro electrónico electrónico que proporciona a los médicos información actualizada sobre el estado de cada paciente y destaca la necesidad de tratamientos o pruebas adicionales. El sistema facilita al médico y al personal de apoyo solicitar rápidamente las pruebas, cambiar los medicamentos, enviar mensajes a los pacientes y supervisar los resultados clínicos. También se puede utilizar para encontrar y priorizar a las personas con enfermedades crónicas que necesitan atención antes de una visita de rutina. Un segundo tipo son los dispositivos portátiles que registran los datos sobre la presión arterial y el peso. Un tercero son los mensajes de voz y texto generados por ordenador que recuerdan a los pacientes los exámenes preventivos. Y la cuarta es una función de vídeo para teléfonos inteligentes que permite a los médicos vigilar a los pacientes después de que salgan del hospital, abordar de inmediato nuevos problemas médicos y evitar los reingresos.
Asistentes médicos de bajo coste.
En KP, a cada médico de atención primaria se le asigna un asistente médico. Al comunicarse con el paciente, revisar la información, prepararla para el médico, transmitir las órdenes del médico y organizar el transporte a través de los servicios comunitarios, los auxiliares médicos ayudan a los médicos a tratar mejor las enfermedades crónicas de los pacientes, y a una pequeña fracción del coste de otros enfoques. Ahorran a los médicos enormes cantidades de tiempo: extraer todos los datos de las historias clínicas electrónicas, reunirlos y organizar la información clínica de los pacientes podría llevar varias horas al día. Si bien su salario varía según la geografía y los acuerdos sindicales, los asistentes ganan entre 40 000 y 50 000 dólares al año, aproximadamente la mitad de lo que ganan los enfermeros titulados o los enfermeros practicantes. Su formación dura un año y la ofrecen colegios comunitarios, colegios estatales y escuelas vocacionales.
Farmacéuticos.
Añadido recientemente al modelo, los farmacéuticos pueden acceder a los datos de laboratorio y, mediante los protocolos creados por los médicos, realizar muchos de los cambios de medicación necesarios, lo que ahorra a los médicos aún más tiempo.
El nuevo modelo permite a cada médico prestar atención continua de forma económica a unos 1800 pacientes (el 30% de los cuales tienen una o más enfermedades crónicas), una calidad mucho mayor que la atención primaria convencional. El médico sabe exactamente lo que hace el auxiliar médico, los medicamentos específicos que el farmacéutico está ajustando (ajustando la dosis) y los servicios de prevención que ofrecerán los sistemas de voz y texto de TI. El modelo también permite a los médicos adaptar las visitas a las necesidades de los pacientes: en lugar de que todas las personas con enfermedades crónicas acudan automáticamente a un chequeo cada tres o cuatro meses, podrían programar que algunas personas regresen todos los meses para una visita más larga y otras cuyos resultados de laboratorio estén en línea con las expectativas para que vengan solo una vez al año.
Paul Garland
Aunque el programa de KP depende en gran medida de su sofisticado sistema de EHR y de una variedad de aplicaciones informáticas desarrolladas internamente, estos tipos de herramientas analíticas están disponibles cada vez más a través de los vendedores de software comerciales. Una inversión mínima en auxiliares médicos y software de análisis puede generar ahorros (en forma de menos visitas a la sala de emergencias y días en el hospital) que representan un múltiplo del dinero gastado. Una vez implementado en una organización de atención médica capitalizada (en la que los proveedores reciben un pago fijo que cubre los servicios de atención médica esperados de cada paciente durante un período definido y también son responsables de los resultados de alta calidad), el modelo crea un círculo virtuoso. Las inversiones relativamente bajas en los consultorios de atención primaria mejoran la salud de grandes poblaciones de pacientes y generan ahorros cada vez mayores cada año, que se pueden utilizar para financiar más asistentes médicos y tecnología el año que viene.
Resultados superiores
El modelo de atención primaria apalancada no solo es rentable. Considere algunos de sus éxitos en la lucha contra estas costosas y potencialmente mortales enfermedades:
Cáncer de colon.
El cincuenta por ciento de los pacientes que mueren hoy en día por cáncer de colon —normalmente después de acumular enormes facturas médicas (a menudo más de 200 000 dólares) — podrían haber sobrevivido o incluso evitado la neoplasia maligna en primer lugar con las pruebas de detección adecuadas. La mayoría de los cánceres de colon tardan 10 años en pasar de ser un pólipo benigno a un cáncer invasivo. Si el pólipo se identifica y se extrae a tiempo, la neoplasia maligna nunca se desarrolla.
En la mayoría de las personas, los pólipos precancerosos y malignos se pueden detectar mediante un simple análisis de heces. Cuando se realiza una vez al año, sus tasas de detección son las mismas que las de una colonoscopia. La muestra de heces se obtiene en la privacidad del baño de la persona sin preparación intestinal ni riesgo de perforación intestinal. El desafío es lograr que los pacientes participen. El modelo de atención primaria apalancada aumenta considerablemente el porcentaje de pacientes que lo hacen: las tasas de detección de KP son del 90%, sustancialmente más altas que la tasa estadounidense, de alrededor del 70%. Como resultado, si bien la mortalidad por este cáncer está disminuyendo a nivel nacional, para los miembros de KP está disminuyendo con mucha más rapidez. Cuando visiten a sus médicos de atención primaria, un asistente médico puede comprobar el EHR para ver si necesitan la prueba y, si la necesitan, entregarles un kit de diagnóstico. Si un paciente tiene el grupo de edad correspondiente, pero no acudió a recibir atención ese año o no devolvió el kit, una aplicación informática identifica el vacío y envía un recordatorio por voz o texto. Si es necesario, el auxiliar médico puede solicitar que se le envíe un kit a ese paciente.
Hipertensión arterial.
Según un editorial de Naomi D.L. Fisher y Gregory Curfman publicado en la edición del 6 de noviembre de 2018 de MERMELADA, la presión arterial alta, o hipertensión, es «el principal contribuyente a las enfermedades cardiovasculares, ya que provoca accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y enfermedad de las arterias coronarias, y también es uno de los principales contribuyentes a la enfermedad renal». Las razones por las que está mal controlado son complejas, pero se refieren a dos factores. En primer lugar, los médicos pueden tardar mucho tiempo en ajustar la dosis correcta de los medicamentos para la hipertensión para cada paciente. En segundo lugar, muchos pacientes no toman los medicamentos recetados de forma constante. Un asistente médico puede ayudar a los médicos a abordar el primer problema obteniendo lecturas más frecuentes de la presión arterial en persona o analizando los datos de los monitores remotos y, el segundo, llamando a los pacientes o enviándoles recordatorios por correo electrónico o mensaje de texto. Ese es el enfoque que adoptamos en KP y, como resultado, el 90% de nuestros pacientes con hipertensión arterial la tienen bajo control, en comparación con solo el 54% en los Estados Unidos.
Diabetes.
La incidencia de esta enfermedad crónica está aumentando, y eso es preocupante, dado que sus complicaciones pueden ser graves y costosas. Cuando no se atienden las irritaciones, abrasiones y ulceraciones tempranas del pie y el tobillo, los pacientes suelen acabar necesitando amputaciones de pies y extremidades inferiores. Un asistente médico, que inspecciona las posibles áreas problemáticas mediante la función de vídeo de un teléfono inteligente, puede animar a los pacientes con diabetes a estar atentos y a poner inmediatamente en conocimiento del médico sus inquietudes, a menudo semanas antes de que, de otro modo, se hubiera identificado el problema durante una visita de rutina.
En términos más generales, el enfoque de KP, combinado con otros esfuerzos para mejorar la eficiencia operativa, maximizar la prevención y la seguridad de los pacientes y utilizar «centros de excelencia», nos ha permitido reducir las hospitalizaciones de los pacientes de Medicare en California (donde somos propietarios de nuestros propios hospitales) a una media de 0,7 días por paciente y año, la mitad de la media nacional. Antes de la implementación del modelo, nuestra tarifa se acercaba a 1,2 días por persona inscrita en Medicare al año, o el 85% de la media nacional.
Las mejoras en la prevención también han reducido las tasas de mortalidad de KP. Por ejemplo, los miembros del KP en California y la región del Atlántico Medio tienen ahora un 28% menos de probabilidades de morir por cáncer de colon, un 40% menos de probabilidades de morir por sepsis, un 43% menos de probabilidades de morir por una enfermedad cardíaca y un 14% menos de probabilidades de morir por un derrame cerebral que las personas de la población estadounidense en su conjunto. Anteriormente, los resultados de KP en estas áreas solo eran ligeramente mejores que las medias nacionales y no habían estado cerca de los mejores en ninguna de las dos costas.
El modelo es de aplicación amplia
Mucha gente asume que solo las grandes organizaciones integradas con grupos médicos de múltiples especialidades pueden utilizar un modelo como el de KP. Pero como hemos señalado, tres organizaciones más pequeñas han adoptado uno y han obtenido resultados en los pacientes y financieros similares a los que hemos obtenido nosotros. Las tres son predominantemente organizaciones de atención primaria con docenas de centros. A todos se les paga de forma capitalizada y se centran en las poblaciones de Medicare Advantage, especialmente en las personas más inscritas por enfermedad, a las que Medicare paga una tasa de reembolso más alta. También atienden a muchas personas que tienen doble elegibilidad o que están inscritas en Medicare y Medicaid. En cada organización, el éxito financiero depende de prevenir las complicaciones y ofrecer alternativas a la hospitalización y las visitas a la sala de emergencias, no de maximizar el volumen de visitas, procedimientos o estadías en el hospital.
Como sus pacientes están mucho más enfermos que una persona normal inscrita en Medicare, las tres organizaciones asignan menos pacientes a cada médico que la media comunitaria de atención primaria. Apoyan a los médicos de atención primaria con un personal de consultorio equivalente al de los auxiliares médicos de KP, promueven un contacto más frecuente con los inscritos y utilizan los sistemas de EHR para controlar la salud de los pacientes, brindar apoyo a las decisiones en el punto de atención y emitir alertas y recordatorios. Al igual que KP, utilizan enfermeras registradas y administradores de casos mejor pagados que trabajan fuera de los consultorios de atención primaria para coordinar la atención de sus pacientes hospitalizados y más enfermos (los de la tercera cohorte).
Los ahorros aumentarán a medida que mejoren los resultados para toda la población atendida.
Una de las tres, ChenMed, tiene 59 clínicas de atención primaria en ocho estados. Como las necesidades de las personas a las que atiende son tan complejas, es prioritario construir una relación sólida entre el médico y el paciente. En 2018, sus médicos dedicaron, de media, 189 minutos a cada paciente, en comparación con una media de solo 20,9 minutos de todos los médicos de atención primaria de los EE. UU. Incluso si esos promedios se ajustan para tener en cuenta el aumento del riesgo de la población de ChenMed, sus médicos dedican aproximadamente el doble de tiempo a atender a sus pacientes de Medicare que sus homólogos en los consultorios típicos de los consultorios comunitarios. Y ese tiempo adicional parece valer la pena: en comparación con los promedios nacionales de otros proveedores, ChenMed tiene un 34% menos de visitas a la sala de emergencias y un 26% menos de días de hospital por paciente inscrito al año, y un 16% menos de reingresos hospitalarios por cada 1000 miembros de Medicare. Medicare Advantage ha otorgado a los planes de ChenMed calificaciones de cuatro a cinco estrellas (sobre cinco) en cuanto a calidad y satisfacción de los pacientes. (Divulgación completa: ChenMed pagó a uno de nosotros, Robert Pearl, por un día de consultoría hace dos años).
ConcertoHealth, que opera en Ohio y Washington, se centra especialmente en las personas que, debido a sus graves problemas médicos, bajos ingresos y discapacidades, reúnen los requisitos para recibir Medicare y Medicaid. Más del 80% de los pacientes de ConcertoHealth tienen al menos tres enfermedades crónicas y casi el 50% tienen un diagnóstico de salud mental. Su modelo de atención primaria apalancada ha hecho que sus tasas de utilización y reingresos hospitalarios y las visitas a las salas de emergencias estén por debajo de la media nacional de los pacientes de Medicare, un 16, un 50 y un 17%, respectivamente. Medicare Advantage ha otorgado a sus planes una calificación de cuatro estrellas.
Iora Health, que cuenta con 49 consultorios de atención primaria en 10 estados, ha registrado reducciones similares. Según datos de 2018, los pacientes que habían seguido su programa de atención primaria apalancada experimentaron una reducción del 15% en la utilización del hospital después de un año, una reducción del 24% después de dos años y una reducción del 42% después de tres años. Las tasas de utilización de los hospitales y readmisiones y de uso de los servicios de urgencias de Iora están un 40, un 36% y un 23% por debajo de la media nacional de los pacientes de Medicare, y Medicare Advantage ha otorgado a sus planes 4,4 estrellas.
CONCLUSIÓN
Creemos que en los próximos años la estrategia de KP de apoyar a los médicos de atención primaria con auxiliares médicos dotados de TI avanzada ahorrará aún más dinero. Se puede aplicar a pacientes con cualquier problema crónico que ponga en peligro la salud. Tomemos como ejemplo el cáncer y la diabetes tipo 2. El tabaquismo, la mala alimentación y la falta de ejercicio se identifican comúnmente como sus principales causas, pero en los consultorios típicos de atención primaria, los médicos rara vez tienen tiempo para analizar esos hábitos con los pacientes en profundidad, guiarlos por un camino más saludable y ayudarlos a mantenerlos. Sin embargo, en un modelo apalancado, la adición de personal de apoyo y tecnología de la información hace posibles esas intervenciones. Tenga en cuenta también la gran brecha entre los resultados óptimos y los resultados actuales de los pacientes en áreas como la hipertensión, el control de los lípidos en sangre, el control del asma y la diabetes. La adopción generalizada del enfoque de KP, que según los datos del Comité Nacional de Control de Calidad está produciendo resultados significativamente mejores, podría ayudar a cerrarlo. Y si bien el mayor valor del enfoque es su capacidad para mejorar la atención de los pacientes con múltiples enfermedades crónicas, también puede ayudar a aumentar la eficacia de las iniciativas de prevención de enfermedades para las personas sanas, prolongar la vida y reducir los costes futuros.
Sin embargo, un obstáculo importante para el progreso es el sistema de pago por servicio que sigue dominando la atención médica de los EE. UU. y no recompensa adecuadamente los esfuerzos para prevenir enfermedades y complicaciones. Invariablemente, el reembolso del pago por servicio se traduce en un mayor volumen de intervenciones, pero no en una mejora de los resultados de salud. Para aumentar la calidad, la comodidad y la asequibilidad de la atención médica, el país debe avanzar rápidamente hacia un sistema de reembolso capitalizado. Como han demostrado KP y otros sistemas de salud, la capitación impulsa la adopción de innovaciones que mejoran los resultados, reducen los costes y generan los fondos necesarios para desarrollar más innovaciones. (Consulte«Los argumentos a favor de la capitación», HBR, julio-agosto de 2016.)
Medicare ha tomado una serie de medidas iniciales para pasar de pagar a los proveedores únicamente por el volumen de procedimientos que realizan a ofrecer incentivos y sanciones en función de los resultados que obtengan (lo que se conoce como pago basado en el valor). Esto incluye los nuevos programas para médicos de atención primaria anunciados en abril de 2019. Si este esfuerzo gana impulso y los grandes empleadores presionan a las aseguradoras privadas para que sigan su ejemplo, las inversiones en un modelo apalancado serán mucho más atractivas para los médicos de atención primaria. Hasta entonces, la financiación tendrá que provenir de los pagadores: compañías de seguros, empleadores y gobiernos estatales y federales.
Desesperados por reducir sus costos de atención médica, algunos grandes empleadores y muchos planes de salud han contratado programas de control de enfermedades, solo para quedar muy decepcionados con los resultados. Es hora de que los grandes empleadores y compañías de seguros cambien de rumbo. Al financiar más auxiliares médicos y pagar por sistemas de TI similares a los de KP, los compradores y las aseguradoras podrían lograr mejoras sustanciales en unos años. El ahorro aumentará aún más con el tiempo, a medida que mejoren los resultados para toda la población atendida y disminuya el coste total de atender al 5% de los pacientes más enfermos.
Con el envejecimiento de la población estadounidense, la incidencia de las enfermedades crónicas seguirá aumentando, lo que aumentará drásticamente los costes de la atención médica. El enfoque operativo y de pagos capitalizados utilizado por KP y los otros tres grupos médicos ofrece una forma de abordar esta creciente crisis.
Read more on Health and behavioral science or related topic Healthcare sector