A medida que hacemos la transición a una nueva normalidad en la prestación de servicios de salud, ¿cuál es la mejor manera de continuar con la atención virtual junto con la atención presencial en la era de la COVID-19? En primer lugar, los consultorios deberán desarrollar criterios para clasificar y programar las visitas presenciales o virtuales de los pacientes; en segundo lugar, una vez establecida la funcionalidad técnica, la atención virtual debe optimizarse para satisfacer otras necesidades principales de los proveedores y los pacientes; y, en tercer lugar, los indicadores clave de rendimiento deben diseñarse para evaluar la eficacia de los modelos de atención virtual.

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La pandemia de la COVID-19 de 2020 ha sembrado el sistema sanitario de los EE. UU. con innovaciones en todo el espectro asistencial, centradas principalmente en la prestación de cuidados ambulatorios a través de herramientas de atención virtuales. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaiddenunció más de un aumento del 11 000% en las visitas virtuales (es decir, visitas por vídeo o teléfono). En nuestro sistema de salud académico, Brigham Health en Boston (Massachusetts), observamos un aumento general de las visitas virtuales desde antes de la COVID-19 hasta su punto máximo en mayo, de más del 20 000% (aproximadamente 80 000 visitas virtuales ese mes), ofrecidas por casi todos nuestros proveedores ambulatorios y que representan aproximadamente el 70% de toda la atención ambulatoria con respecto a un punto de referencia inferior al 1%.

Tras el pico de mayo, los centros de salud empezaron a reabrir para recibir más cuidados de rutina; el volumen presencial de nuestro sistema creció lentamente, mientras que el volumen virtual disminuyó. Si bien el aumento actual podría volver a invertir ese patrón, al momento de escribir este artículo las visitas virtuales representan alrededor del 25% del total de la atención ambulatoria, y nuestros médicos, consultorios y colegas de todo el país se hacen preguntas comunes sobre lo que viene después: ¿qué sentido tendrá la atención virtual cuando volvamos a un nuevo estado normal? ¿Cuál es el mejor enfoque para ofrecer atención virtual junto con la atención presencial? ¿Cómo sabremos si la atención virtual tiene éxito y, en particular, si llega a todos los pacientes de la manera más segura y equitativa posible?

Antes de la llegada de la COVID-19, pocos sistemas de salud grandes de los EE. UU. ofrecían telesalud ambulatorio a un gran volumen y, por lo tanto, no estaba claro cuánta atención virtual era adecuada o posible para muchas especialidades médicas. Kaiser Permanente, uno de los principales usuarios de telesalud en la atención de rutina,reportado en 2014 que al menos el 40% de su atención ambulatoria se realizó a través de modalidades virtuales (incluidos portales, visitas por teléfono o vídeo y aplicaciones) yy luego en 2016 que lo virtual había superado la atención ambulatoria presencial. Estos informes se convirtieron en un punto de referencia del sector, aunque muchos los consideraron poco generalizables, dada la economía única de Kaiser como proveedor integrado de pagadores (y, por lo tanto, se incentivó en parte a ofrecer más atención virtual no reembolsada). Nuestra experiencia con la COVID-19 arroja mucha luz sobre esta cuestión en un sistema de pago por servicio más tradicional.

Durante el cambio masivo a la atención virtual a principios de este año, la mayoría de las especialidades de nuestra organización descubrieron que al menos la mitad y, en muchos casos, casi toda su atención podía prestarse de forma virtual. Algunas especialidades, con una gran proporción de visitas que requerían atención presencial, seguían ofreciendo predominantemente visitas presenciales. Curiosamente, nuestra evaluación de los datos de facturación anterior a la COVID para determinar qué proporción de visitas sería adecuada para la atención virtual predijo con precisión nuestra experiencia real durante la pandemia. Si bien es probable que estos datos sobreestimen la proporción ideal de cuidados que se deben prestar de forma virtual, tanto porque el modelo de facturación no tiene en cuenta los casos en los que el examen físico era necesario para la evaluación o el tratamiento, como porque la pandemia de Covid indujo a centrarse enérgicamente en limitar las interacciones físicas y preservar la capacidad del hospital, los datos aún sugieren que, para muchas especialidades, el 50% virtual es probablemente un mínimo y algunas podrían ofrecer de forma segura una parte significativamente mayor en el futuro, incluso a medida que aumente el volumen de visitas presenciales..

Principios y mejores prácticas

Independientemente de la proporción de la atención ambulatoria en el Brigham que se preste prácticamente después de que la pandemia disminuya, seguramente representará un aumento significativo con respecto a nuestro punto de referencia, lo que probablemente sea una tendencia generalizable para otros proveedores nacionales. A medida que hacemos la transición a esta nueva normalidad en la prestación de servicios de salud, ¿cuál es la mejor manera de continuar con la atención virtual junto con la atención presencial en la era de la COVID-19? Basándonos en nuestra experiencia, proponemos los siguientes principios y mejores prácticas.

En primer lugar, los consultorios deberán desarrollar criterios para clasificar y programar las visitas presenciales o virtuales de los pacientes. Estos criterios pueden basarse en el diagnóstico o los síntomas, o pueden basarse en los tipos de visitas (posoperatorio, examen físico de rutina, etc.) y es probable que varíen según las especialidades en función de las necesidades clínicas de las poblaciones de pacientes. Como los esfuerzos de «reapertura» se escalonan y, en algunos casos, quedan en suspenso ante el resurgimiento de la Covid, y el distanciamiento físico exige que minimicemos a los pacientes en las salas de espera y las áreas comunes de los hospitales, es probable que los horarios de las clínicas presenciales sigan siendo insuficientes durante los próximos meses.

En este entorno, los médicos deberán ofrecer una combinación de atención presencial y virtual en la misma sesión clínica y espacio, y encontrar nuevas formas de trabajar con el personal del consultorio para que los pacientes entren y salgan de las visitas sin problemas. A medida que vuelva el volumen presencial, este modelo mixto se verá afectado por las tensiones entre la atención presencial y la virtual que funcionan bajo el mismo techo. Creemos que un enfoque más limpio son sesiones dedicadas a la atención presencial o virtual, en las que se pueda optimizar el entorno del consultorio. Al ofrecer atención virtual, los proveedores necesitarán equipos, espacio y concentración dedicados para prestar servicios de manera eficiente prácticamente en un bloque de tiempo. Pueden utilizar dispositivos inteligentes (teléfonos y tabletas) para las visitas virtuales, pero cuando sea necesario o como respaldo, pero hemos descubierto que los médicos tienen una mejor experiencia con las cámaras web de los ordenadores de sobremesa o portátiles para pantallas de vídeo más grandes y el uso simultáneo y paralelo de la historia clínica electrónica (vídeo integrado en la EHR). Estas sesiones pueden tener lugar desde cualquier espacio privado y tranquilo, incluido el hogar, por lo que los médicos y los consultorios deberán tener en cuenta la ubicación del proveedor en los modelos de programación.

En segundo lugar, una vez establecida la funcionalidad técnica, es necesario optimizar la atención virtual para satisfacer otras necesidades principales de los proveedores y los pacientes. Una función importante es la integración del servicio de interpretación, tanto para las visitas por teléfono como para las por vídeo. Otra es una caja de herramientas tecnológicas diversificada que incluye teléfono, vídeo integrado en el EHR y vídeo que se ofrece sin problemas fuera del EHR a través de herramientas sencillas, como mensajes de texto que enlazan con vídeos en directo, de modo que el mayor número posible de pacientes puedan participar en la atención virtual y no solo los que hablan inglés con fácil acceso a la banda ancha, los dispositivos conectados y los portales de pacientes. Esto puede ayudar a garantizarque las disparidades en la atención no se amplifican mediante las restricciones al acceso de los pacientes a la tecnología. Para que la atención virtual sea sostenible y satisfaga mejor las necesidades de los pacientes, todo el equipo de atención debe participar. Los asistentes médicos pueden alojar virtualmente a los pacientes y realizar muchas de sus tareas rutinarias previas a la visita. Los programadores pueden ayudar a los pacientes a reservar visitas virtuales y se pueden integrar en el flujo de trabajo posterior a la visita para completar las tareas de seguimiento. Los alumnos en prácticas, incluidos estudiantes, residentes y becarios, pueden ser entrenados virtualmente según sus necesidades educativas y de cumplimiento pertinentes. Para cada uno de estos grupos, hemos desarrollado y difundido documentos de mejores prácticas para fomentar los flujos de trabajo estándar, al igual que lo hemos hecho para la atención presencial.

En tercer lugar, los indicadores clave de rendimiento deberían diseñarse para evaluar la eficacia de los modelos de atención virtual. Los consultorios deberán entender qué proporción de la atención virtual ofrecen y cómo ajustarla rápidamente para absorber los aumentos repentinos como el que estamos experimentando ahora. Como las visitas virtuales pueden mejorar el acceso y la eficiencia, es importante monitorear las métricas relevantes, como los tiempos de retraso entre la programación y la fecha de la visita y la duración de la visita, así como la paridad de pagos en comparación con las visitas al consultorio, ya que los gobiernos estatales y federales se esfuerzan por garantizar un pago comparable por la atención virtual, ante lo que algunas aseguradoras nacionales buscandisminuir eso. Como la experiencia clínica con la atención virtual es limitada, será fundamental supervisar los datos de calidad y seguridad para identificar posibles brechas o áreas problemáticas.

Por último, prestamos especial atención a la experiencia de los pacientes con la atención virtual, de la misma manera que lo hacemos en todas nuestras poblaciones de pacientes. Nuestro éxito dependerá de reducir la brecha digital en la medida de lo posible y de asegurarnos de que estas visitas se ofrezcan de manera equitativa, especialmente a los pacientes con determinantes sociales que pueden limitar el acceso a la atención.

A medida que entremos en una nueva era de atención médica virtual impulsada por la COVID-19, estos modelos no se juzgarán por su vertiginoso crecimiento inicial, sino por su máxima calidad clínica, experiencia de los pacientes, fiabilidad técnica, sostenibilidad financiera y equidad sanitaria. Si bien esperamos que esta reciente transformación digital sea permanente, hay que trabajar duro para no perder terreno y ese trabajo comienza ahora.