En 2013, la empresa de pruebas genéticas 23andMe recibió una carta de cese y desistimiento de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en la que se le prohibía vender su análisis de ADN escupido en un tubo a los consumidores. Desde su fundación, seis años antes, 23andMe había operado en un espacio turbio: anteriormente, las pruebas genéticas solo las solicitaban los médicos y no estaba claro si el dispositivo que la empresa vendía a los consumidores para facilitar las pruebas constituía un «dispositivo médico». Durante los dos años siguientes, mientras seguía vendiendo pruebas que proporcionaban a los consumidores información sobre su ascendencia y origen étnico, 23andMe tuvo que trabajar con la FDA para obtener la aprobación reglamentaria de su producto de salud para el consumidor. Esto exigía que la empresa demostrara no solo que la prueba era válida, sino también que los consumidores no expertos podían entender los resultados de las pruebas. La directora ejecutiva Anne Wojcicki escribe que el proceso la ayudó a reconocer un elemento de arrogancia de Silicon Valley en la forma en que la empresa había tratado anteriormente con los reguladores, y ayudó a 23andMe a mejorar su producto y a ser más resiliente.
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Gabriela Hasbun/Redux
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A última hora de un viernes de noviembre de 2013, estaba en una oficina de estrategia externa cuando mi asistente ejecutivo me envió un mensaje de texto diciendo que habíamos recibido un paquete por mensajería de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. En ese momento, 23andMe llevaba años de idas y venidas con la FDA sobre cómo deberíamos regularnos, así que la noticia me puso nerviosa. Con la esperanza de ganar el mayor tiempo posible, le respondí un mensaje de texto: «¡No firme!» Ella respondió: «Es demasiado tarde, ya lo he hecho». Resultó que ese paquete contenía una carta de advertencia que cambiaría para siempre el rumbo de 23andMe.
El lunes por la mañana, la FDA publicó la carta a la prensa, algo que rara vez hace con tan poca antelación. Los reporteros empezaron a llamar. Entonces llamó David Kessler, el excomisionado de la FDA que había estado asesorando extraoficialmente a 23andMe desde su lanzamiento. «Anne», dijo, «sé que probablemente no le preocupe mucho esta carta, pero permítame decirle que debería estarlo. La FDA es en serio enojado».
23andMe tenía entonces siete años y proporcionó la única prueba genética directa al consumidor con información sobre los riesgos para la salud. Habíamos mantenido conversaciones con los reguladores desde el principio, pero normalmente podíamos resolver cualquier problema. Esto era claramente diferente. Se nos ordenó dejar de ofrecer inmediatamente informes sobre los riesgos para la salud. Sugerimos algunos cambios en la forma en que promocionábamos las pruebas y ofrecimos que las pidieran los médicos, pero la FDA dijo que no, que no era suficiente.
Normalmente se me da bien sortear los desafíos, pero esta vez me quedé perplejo. Pasé la semana siguiente llamando a abogados, grupos de presión y expertos científicos y escuché diversas opiniones. Mi reacción inicial fue impugnar la carta, pero pronto me di cuenta de que no era la decisión correcta. Tuve una reunión transformadora con el equipo regulador de una gran empresa farmacéutica, cuyos miembros me preguntaron: «¿Quiere una solución a corto plazo para poder vender la empresa y listo, o quiere seguir con ella durante la próxima década?» Mi respuesta fue: «Estaré con 23andMe durante la próxima década o más». «Bueno, entonces», dijeron, «haga el trabajo duro y demuestre a la agencia que se trata de una prueba de alta calidad que los consumidores pueden entender. Eso tendrá un impacto mucho mayor en la industria. Pero le llevará años».
Fue una transición difícil y un cambio cultural importante para la empresa. Nuestro producto de análisis de salud permaneció fuera del mercado durante dos años mientras trabajábamos para obtener la autorización de la FDA y cambiábamos la infraestructura principal de la empresa para que cumpliera con las normas. Contratamos nuevas personas y capacitamos a los empleados para que operaran dentro de un entorno regulado. No podíamos adoptar el enfoque tradicional de Silicon Valley de iterar rápidamente y lanzar, sino que implementamos un sistema de cumplimiento con puntos de control para asegurarnos de que cumplíamos todos los requisitos necesarios.
El cambio cultural es difícil para cualquier empresa, y éramos inusuales porque, al final, todo el mundo compraba. La gente se pregunta a menudo cómo lo logramos. No había magia. Doy las gracias a nuestra directora legal y reguladora, Kathy Hibbs, y a su equipo por liderar esa transformación y mantenerla. El cambio se produce cuando un liderazgo fuerte no flaquea con el mensaje y hace que los empleados se unan en torno a la visión.
Pasión por la salud
Crecí en el campus de la Universidad de Stanford. Mi madre enseña periodismo en el instituto de Palo Alto y mi padre es físico de partículas en Stanford. Juntas nos enseñaron a mis hermanas y a mí a apasionarnos por lo que hacemos en la vida. Eso nos llevó a perseguir los trabajos que nos encantan y a trabajar duro en ellos. Mi hermana Susan es ahora la directora ejecutiva de YouTube y mi hermana Janet es profesora adjunta asociada de pediatría en la UCSF.
Desde muy pequeño me interesaron la salud, el bienestar y el cuerpo humano. Estaba muy cerca de mi pediatra, Alan Bernstein, y me encantaba verlo y llenarlo de preguntas. Mi familia tenía una copia del Manual Merck, y pasé horas leyendo sobre enfermedades. Cuando estaba en el instituto me fascinaban los estudios sobre gemelos, que examinaban cómo el entorno y la herencia se combinan para influir en la fisiología y el comportamiento de una persona.
Después del instituto fui a Yale, donde me especialicé en biología. Me encantaba la biología molecular y estaba pensando en hacer un doctorado o un doctorado. Pero los médicos con los que hablé pensaban que la industria estaba empeorando y que había carreras más interesantes que seguir. Investigué mucho en el laboratorio y lo disfruté, pero no creía que la ruta del doctorado fuera adecuada para mí. Después de graduarme trabajé en Wall Street como analista de atención médica durante unos años y luego dejé de fumar para viajar, trabajar como voluntaria en un hospital y prepararme para el examen de ingreso a la escuela de medicina.
Mientras pensaba en postularme, tuve la oportunidad de volver a la financiación en un fondo de cobertura, donde invertí ampliamente en el cuidado de la salud: biotecnología, productos farmacéuticos, dispositivos médicos, hospitales, hogares de ancianos y gestores de prestaciones de farmacia. Invertir fue una excelente manera de entender el sector de la salud mientras determinaba mi siguiente movimiento. Cuanto más tiempo pasaba conociendo las compañías de atención médica, más me daba cuenta de que el sector no representaba mis verdaderos intereses. Conocí a todo tipo de personas fabulosas que realmente querían cambiar la atención médica, pero los incentivos financieros del sistema en general no funcionaban para mantener a las personas sanas. Me pareció mal que nadie ganara dinero si me mantenía sano, pero muchas empresas ganarían dinero si me enfermaba.
Janet estudia la epidemia de obesidad y puede hablar sobre los costes asociados y el impacto en las vidas. Desde la perspectiva de Wall Street, yo hablaría de las oportunidades de monetizar todas las comorbilidades que se derivan de la obesidad y de por qué la creciente epidemia mundial de diabetes fue un motivo para invertir en el sector de la salud.
23andMe es la comunidad genética más grande del mundo para estudiar.
Sabía que tenía que hacer algo diferente. Pasé mis días pensando en cómo podría cambiar el sistema y, al final, llegué a la conclusión de que no creo en el sistema puede cambio. Si quiere cambiar la atención médica, tiene que construir desde fuera del sistema.
Siempre me intrigó la genética cuando invertía. Los científicos habían cartografiado recientemente el genoma humano y había un enorme entusiasmo por lo que podía resultar de él. Estaba investigando sobre una empresa llamada Affymetrix que fue pionera en la primera matriz de genomas completos, una forma económica de analizar varias de las variaciones conocidas en los seres humanos.
Recuerdo una conversación a finales de 2005 con un estudiante posdoctoral del Broad Institute, un centro de investigación genómica de Cambridge (Massachusetts), que dijo: «Anne, estamos al borde de una revolución. Estamos a punto de resolverlo todo».
Más tarde cené con otro experto en genética que estudiaba diabetes en una pequeña isla del Pacífico. Casi el 100% de la población de la isla era obesa, pero solo el 80% era diabética. ¿Qué protegía al otro 20%? Lo más probable es que la respuesta fuera genética. Me dijo: «Tengo tantos datos que es un caos, pero no los suficientes para darle sentido a todo». Si tuviéramos más datos —los datos de salud del mundo— podríamos resolverlo todo.
Para entonces tenía 32 años, vivía en San Francisco y acababa de empezar a salir con Sergey Brin, cofundador de Google. Estaba rodeado de personas que estaban creando o trabajando en empresas que utilizaban los datos de formas interesantes. Algunos de nuestros amigos trabajaban en empresas de redes sociales y me enseñaron la Web 2.0 y el poder de las redes sociales. Ese poder, en combinación con la información genética de bajo coste, sugería una oportunidad para hacer algo radical en la investigación.
Por esta época conocí a Linda Avey y Paul Cusenza. Habían estado hablando de crear una empresa que ofreciera pruebas genéticas directas al consumidor. Me uní a ellos como cofundador. Tras años de sentirme frustrado con el sistema de salud e impotente para hacer nada al respecto, creí que estaba en camino de probar algo diferente y potencialmente revolucionario. Llamamos a la empresa 23andMe por los 23 pares de cromosomas que forman el ADN.
¿Un «dispositivo médico»?
Pasamos el primer año viajando, reuniéndonos con científicos y reuniendo nuestro comité asesor. Trabajamos con muchos expertos en temas éticos, de privacidad y legales. Sentimos la responsabilidad de hacerlo bien la primera vez, porque sabíamos que la gente tendría miedo: ¿Qué es más personal que su ADN? Construimos relaciones con los reguladores.
La pregunta clave era si nuestra prueba debía considerarse un dispositivo médico, una categoría regulada por la FDA. Un dispositivo médico está «diseñado para usarse en el diagnóstico de enfermedades u otras afecciones, o para curar, mitigar, tratar o prevenir enfermedades en el hombre u otros animales». No estaba claro si cumplíamos con la definición. El palo de madera utilizado en una paleta no es un dispositivo médico. Pero si se usa como depresor lingual, se convierte en uno. Nuestro análisis genético informó a la gente sobre los riesgos médicos, pero no pretendíamos que diagnosticara o curara una enfermedad. Entonces, ¿era un dispositivo médico?
Hablamos de si el recipiente que utilizan nuestros clientes para recoger la saliva y enviarla por correo era un dispositivo médico, si el sistema de pruebas lo era y si la información que declaramos estaba sujeta a la normativa de la FDA. Mantuvimos varias reuniones cara a cara con funcionarios de la FDA y nos propusimos ser transparentes y abiertos a las opiniones. Esto también era un territorio nuevo para ellos, y Andrew von Eschenbach, entonces comisionado de la FDA, indicó que la agencia no creía necesariamente que nuestra prueba estuviera sujeta a una regulación. Salimos de esas primeras conversaciones con el entendimiento de que lo que propusimos no requería una revisión previa a la comercialización por parte de la FDA.
Solo unos años después me di cuenta de lo mucho que la política influye en la forma en que se regula una industria. Durante el gobierno de George W. Bush, la FDA tenía el mandato de no regular en exceso. Con la presidencia de Obama, la agencia pasó a centrarse en una mayor supervisión. En 2010, cuando una empresa competidora empezara a vender kits de pruebas de ADN en Walgreens, el Senado comenzó a celebrar audiencias.
El nuevo comisionado de la FDA dejó claro que estaríamos sujetos a una regulación. En una reunión pública con la FDA en 2010, dijimos que cumpliríamos con la agencia y que nos dedicaríamos a determinar cómo regularlo. Los reguladores necesitan la opinión de las empresas para entender los matices del trabajo que están realizando. Ayudamos a la FDA a elaborar normas y reglamentos que tuvieran sentido. Creíamos que estábamos progresando. Pero en retrospectiva, está claro que estábamos mucho más desalineados con la agencia de lo que creíamos.
Para 2013, a 23andMe le iba bien. Habíamos vendido medio millón de kits de pruebas de ADN y habíamos recibido más de 126 millones de dólares en financiación de riesgo. Tras años de lento crecimiento, el mercado estaba despegando. Entonces, de repente, llegó la carta de advertencia.
Un enfoque más inteligente
Incluso ahora, no estoy seguro de qué fue lo que hizo que la FDA cambiara su visión de 23andMe de forma tan drástica y rápida. Habíamos promocionado nuestro producto de forma más agresiva con anuncios de televisión, correos domésticos y portadas de algunas revistas. No creo que fuera ninguno de esos, sino más bien la suma de todos. Sea cual sea la causa, la agencia había perdido la paciencia cuando recibimos la carta.
Tuvimos suerte de que nuestro producto se utilizara con dos propósitos: ayudar a las personas a conocer su ascendencia y origen étnico y entender lo que sus genes podrían predecir sobre su salud. La FDA nos obligaba a dejar de vender el producto de salud, pero podíamos seguir vendiendo el producto Ancestry y nuestros clientes podían seguir teniendo acceso a su ADN no interpretado.
Nuestra campaña televisiva había ayudado a conseguir un número inusualmente alto de pedidos (más de 200 000) solo unos meses antes de que llegara la carta de advertencia. Nuestro laboratorio estaba repleto de esas muestras. La FDA podría habernos prohibido tramitarlos e insistido en que ofreciéramos reembolsos, lo que habría sido desastroso para la empresa y nos habría llevado a la quiebra. Pero no fue así; se nos permitía devolver los resultados de salud a los clientes que los hubieran comprado antes del 22 de noviembre de 2013. Lo interpreté como una señal de que la agencia quería trabajar con nosotros y creía que nuestro producto tenía potencial.
Personas relacionadas con la FDA nos enteramos de que algunos funcionarios tenían la firme opinión de que había que frenar a 23andMe. Nos pusimos en contacto con asesores del sector que conocían y entendían la agencia y que mantenían sólidas relaciones de trabajo con algunos de sus empleados. Quería iniciar una conversación, pero algunas personas ni siquiera querían hablar con nosotros. La primera vez que le envié un correo electrónico a una asesora, me respondió: «No soy fan de 23andMe». No dejaba de enviar correos electrónicos y escuchar las razones que ella (y otras personas) tenían para no gustarles lo que habíamos hecho. Iniciar ese diálogo con los adversarios era importante para entender qué expectativas tendríamos que cumplir. También demostró que nuestro deseo de ser responsables y encontrar un camino a seguir era genuino.
Robert P. Calderwood (oficina); Jason Madara (tubo, modelo de ADN)
En el sentido de las agujas del reloj desde arriba: sede de 23andMe, en Sunnyvale, California; un modelo de ADN parcialmente desenrollado; el tubo que los clientes utilizan para recoger y enviar su saliva por correo para analizarla
Kathy Hibbs, a quien contratamos como asesora legal principal unos meses después de recibir la carta de la FDA, tomó la iniciativa de trabajar con la agencia. Kathy había trabajado más de 10 años como asesora general en otras dos compañías de genética y también había trabajado en la industria de los dispositivos médicos. Era la candidata ideal. Y lo que es más importante, vio el potencial de lo que intentábamos hacer con el enfoque de venta directa al consumidor y la investigación. Creía que podíamos demostrar a la FDA que se trataba de una prueba precisa que los consumidores podían entender sin la ayuda de un médico o un asesor genético. Cuando se incorporó, fue un gran cambio para la empresa. Aunque la misión principal no había cambiado, aprendimos que teníamos que adoptar un enfoque diferente para demostrar a la FDA que se trataba de un producto seguro para los consumidores.
El enfoque de la FDA en un principio no me pareció lógico, pero Kathy pudo desglosarlo para que tuviera sentido. Con ella a cargo, asistía a las reuniones allí solo cuando era necesario. Para mí era importante darle un apoyo inquebrantable, pero no ser quien liderara la transición.
Para obtener la autorización de la FDA, primero teníamos que ponernos de acuerdo sobre cuáles serían los requisitos. Al final, nos centramos en demostrar dos cosas: que la prueba era válida y que los clientes eran capaces de entender los resultados que les enviábamos.
Por lo general, demostrar la validez de nuestras pruebas y nuestros datos era sencillo y se basaba en lo que otros productos genéticos habían presentado en sus revisiones previas a la comercialización. El mayor desafío consistía en encontrar la manera de demostrar que el consumidor estadounidense medio podía entender claramente nuestros resultados y cómo debían interpretarse. Realizamos estudios de comprensión de los usuarios, encuestamos a cientos de personas de todas las edades, etnias y orígenes educativos, y hicimos preguntas estandarizadas para comprobar si entendían la información; no solo que tener una variante podría aumentar su riesgo de padecer una afección, sino también que no tener una variante no significaba que estuvieran exentos de riesgos. Hemos demostrado en repetidas ocasiones que nuestros informes alcanzan una comprensión mínima del 90%.
En febrero de 2015, unos 15 meses después de esa carta de advertencia, 23andMe recibió la primera autorización de la FDA de la historia para realizar una prueba genética directa al consumidor para informar del estado de portadora, que informa a las personas de variantes que pueden no afectar a su salud, pero que podrían afectar a la salud de sus familias en el futuro. Dos años después, recibimos la primera autorización de la FDA para emitir informes sobre los riesgos genéticos para la salud, en los que se informa a los consumidores de su riesgo personal de padecer determinadas afecciones de salud. Desde entonces, hemos añadido afecciones como la enfermedad de Alzheimer de aparición tardía o el Parkinson y, tras otra autorización de la FDA, variantes en los genes BRCA1/BRCA2 que indican un aumento del riesgo de cáncer de mama, ovario o próstata. En otoño de 2018, la FDA nos concedió la única autorización para ofrecer información directa al consumidor sobre la farmacogenética, es decir, cómo los genes de los clientes pueden influir en la forma en que metabolizan ciertos medicamentos.
Una visión a largo plazo
Suelo ver un resquicio de esperanza en todo. No cabe duda de lo mismo con respecto a nuestra experiencia con la Administración de Alimentos y Medicamentos. Nos hizo una empresa más fuerte y creó un producto mejor que cumplía con los estándares más altos. El equipo que lo hizo realidad dio un paso adelante, aprendió lo que no sabía y ejecutó el plan. Estoy muy orgulloso de nuestro legado de abogar por que las personas tengan acceso directo al examen. Creo que las personas de todos los niveles educativos son capaces de hacerse cargo de su propia salud.
Al ser asequibles y llegar directamente al consumidor, hemos permitido que millones de personas conozcan su ADN y sus riesgos para la salud, lo que les ha ayudado a tomar medidas para prevenir enfermedades. También hemos permitido que millones de ellos opten por la investigación, lo que convierte a 23andMe en la mayor comunidad genética del mundo para estudiar. Hemos publicado más de 150 artículos y hemos creado un equipo terapéutico para crear terapias novedosas basadas en la información genética.
Por ejemplo, cuando surgió la pandemia de la COVID-19, a principios de 2020, lanzamos rápidamente un estudio para determinar si hay algún factor genético asociado en los casos en que el virus es particularmente grave. En cinco semanas habíamos inscrito a casi medio millón de personas, incluidas varias miles con casos confirmados del coronavirus. No estamos estudiando solo a los clientes actuales de 23andMe, sino que también buscamos a otras 10 000 personas que habían sido hospitalizadas a causa de la COVID-19. Es posible que no encontremos asociaciones genéticas sólidas entre las diferencias en la gravedad de los síntomas. Pero investigaciones anteriores nos han enseñado que la genética desempeña un papel tanto en la susceptibilidad como en la gravedad de otras enfermedades infecciosas, como la malaria y el norovirus. Y según lo que aprendamos, nuestros resultados podrían ayudar a evaluar las diferencias en el riesgo entre las personas y en las formas de tratar la enfermedad en los diferentes pacientes.
Han pasado 13 años desde que fundamos la empresa. Miles de clientes se han puesto en contacto con nosotros para contarnos cómo 23andMe les ha cambiado la vida y, en algunos casos, la ha salvado. Nuestra misión —ayudar a las personas a entender el genoma humano y a beneficiarse de él— sigue siendo nuestra guía. Siento que acabamos de empezar.