El arte de la medicina basada en la evidencia

La medicina basada en la evidencia ahora define de forma rutinaria el estándar de atención para muchas afecciones. Este enfoque exige que la nueva información, recopilada de ensayos controlados aleatorios y consolidada en las guías de práctica clínica, pueda y deba utilizarse para mejorar la calidad de la atención que reciben los pacientes. Nadie estaría en desacuerdo con que las decisiones clínicas deben basarse en las pruebas sistemáticas y de la más alta calidad disponible. Sin embargo, hay un malentendido crítico sobre la información que nos proporcionan los ensayos aleatorios y la forma en que los proveedores de atención médica deben responder a la información importante que contienen estos ensayos. La aplicación exitosa de la medicina basada en la evidencia es un arte que requiere, ante todo, conocer las pruebas y también la capacidad de determinar qué tan bien las pruebas se aplican a un paciente determinado.

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Nadie estaría en desacuerdo con que las decisiones clínicas deben basarse en las pruebas sistemáticas y de la más alta calidad disponible. Sin embargo, hay un malentendido crítico sobre la información que nos proporcionan los ensayos aleatorios y la forma en que los proveedores de atención médica deben responder a la información importante que contienen estos ensayos.

Aunque, en teoría, la medicina basada en la evidencia no supone que, cuando se enfrentan a dos opciones de tratamiento, los pacientes deban recibir siempre el tratamiento que sea más eficaz en los ensayos controlados aleatorios, esto suele ser lo que ocurre en la práctica. Se ha demostrado que los tratamientos son inferiores, de media, en los ensayos controlados aleatorios, muchos suponen que es inferior para todos pacientes, tanto es así que mantener a un paciente determinado, o a una gran población de pacientes, con un tratamiento inferior se considera una desviación de la medicina basada en la evidencia.

Pensemos, por ejemplo, en un médico informado y experimentado que recomienda a una minoría de sus pacientes un tratamiento que, de media, ha demostrado ser inferior a los tratamientos alternativos en los ensayos controlados aleatorios. ¿Esto refleja la falta de práctica de la medicina basada en la evidencia? ¿Este médico simplemente desconoce los datos o está sopesando su propia experiencia anecdótica por encima de la de las investigaciones sistemáticas sobre la eficacia del tratamiento? ¿O el médico combina las nuevas pruebas con lo que sabe sobre el paciente?

Los ensayos controlados aleatorios que demuestran la eficacia comparativa de un tratamiento con respecto a otro simplemente nos dicen que, sin la capacidad de anticipar el funcionamiento de un tratamiento específico en un paciente específico, sería mejor que los médicos ofrecieran todos los pacientes el tratamiento apoyado por el ensayo en lugar de ofrecer todos los pacientes reciben un trato inferior. Aunque los análisis de subgrupos de los ensayos, que a menudo pueden tenerse en cuenta en las directrices basadas en la evidencia, intentan identificar sistemáticamente las características de los pacientes que podrían beneficiarse de manera única, estos análisis pueden serinsuficiente, poco potente, engañoso o malinterpretado. En última instancia, debido a la heterogeneidad en la forma en que los pacientes responden al tratamiento, es posible y probable que los médicos informados sobre las pruebas sigan ofreciendo adecuadamente a algunos pacientes un tratamiento que muchos considerarían inferior únicamente sobre la base de los datos de los ensayos clínicos.

Este sencillo punto tiene varias implicaciones importantes, pero desconocidas, en la forma en que medimos la calidad de la atención médica que reciben los pacientes y en el sentido estricto que debemos interpretar las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia. Por ejemplo, la publicación de ensayos controlados aleatorios de alta calidad que demuestren que un tratamiento determinado es, de media, menos eficaz que un elemento de comparación, no debería provocar necesariamente que las tasas observadas de uso de ese tratamiento caigan a cero. Más bien, la predicción clara es que las tasas de tratamiento deberían caer a medida que los médicos informados actualicen sus creencias anteriores sobre la eficacia del tratamiento.

Si es clínicamente óptimo que estas tasas caigan a cero es una cuestión empírica. Podríamos esperar que los médicos, cuyas tasas de prescripción del tratamiento disminuyen solo parcialmente en respuesta a estas nuevas pruebas, mejor los resultados de los pacientes que los médicos cuya prescripción no se ve afectada (como era de esperar), pero también los médicos cuya prescripción cae a cero (lo que puede resultar inesperado). Es posible que informado los médicos que combinan su propia experiencia clínica con pruebas científicas actualizadas pueden obtener mejores resultados que los médicos que eligen por unanimidad los tratamientos que han demostrado ser eficaces, de media, en los ensayos clínicos.

El debate en curso sobre la idoneidad de la intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con una enfermedad coronaria estable y la interpretación de las pruebas de los ensayos aleatorizados existentes reflejen, quizás, este tema. Desde la publicación deel histórico ensayo COURAGE y estudios posteriores, muchos han argumentado que el uso continuo de la ICP en pacientes con una enfermedad coronaria estable contradice la medicina basada en la evidencia. Pero eso podría malinterpretar la información que proporcionan los ensayos clínicos existentes. La única predicción clara de COURAGE y de ensayos similares posteriores es que las tasas de ICP entre los pacientes con una enfermedad coronaria estable deberían ser más bajas tras la publicación de COURAGE (lo cual ocurrió), a medida que los médicos actualizan sus creencias clínicas anteriores sobre la eficacia de la PCI. Sin embargo, las pruebas empíricas sobre si la tasa clínicamente óptima de ICP debe ser cero requieren, como mínimo, investigar en qué se diferencian los resultados de los pacientes entre los médicos que varían en su propensión a realizar una ICP en pacientes con una enfermedad arterial coronaria estable.

La aplicación de la medicina basada en la evidencia al desarrollo de los indicadores de calidad clínica también debe hacerse con cuidado. Por ejemplo, las métricas de calidad reembolsables que apuntan al cumplimiento del 100% de medidas específicas pueden ser adecuadas desde el punto de vista clínico para todos los pacientes en determinados casos (por ejemplo, las vacunas infantiles), pero pueden no ser adecuadas para todos los pacientes en otros casos, por ejemplo, el uso de betabloqueantes en pacientes con un infarto de miocardio previo, que los médicos experimentados pueden optar por no recetar en determinadas circunstancias. Los indicadores de calidad, que suelen diseñarse sobre la base de las pruebas de los ensayos clínicos, deberían reconocer que la superioridad de un tratamiento en los ensayos clínicos no implica que una tasa de uso del 100% del tratamiento sea clínicamente óptima. En particular, en los casos en que los proveedores cumplen menos del 100% una métrica de calidad específica, pero los resultados de los pacientes no se ven afectados, podría decirse que no se debería penalizar a los proveedores.

Las vías clínicas, los protocolos, los conjuntos electrónicos de órdenes médicas y las listas de control también suelen diseñarse para aumentar el cumplimiento de las directrices clínicas y mejorar el rendimiento según los indicadores de calidad. Si bien pueden orientar a algunos médicos, es posible que otros se vean empujados a ofrecer tratamientos que, al final, son tratamientos incorrectos para sus pacientes. En la medida en que se suelen pasar por alto las consecuencias posteriores de las iniciativas de mejora, existe el peligro de suponer que el cumplimiento del 100% de las directrices equivaldrá a una mejora de los resultados de los pacientes, por lo que hay que medir estos resultados.

En última instancia, la aplicación exitosa de la medicina basada en la evidencia es un arte que requiere, ante todo, el conocimiento de las pruebas y también la capacidad de determinar qué tan bien las pruebas se aplican a un paciente determinado. Los médicos expertos e informados que aplican el arte de la medicina basada en la evidencia pueden «desviarse» de la base de evidencia porque descubren que hay pacientes para los que los estudios que definen la evidencia no son generalizables, que tienen comorbilidades o complejidades que no se incluyeron en los ensayos pertinentes, que tienen una esperanza de vida limitada o que prefieren no someterse al tratamiento «más eficaz». Y estas desviaciones pueden ser óptimas desde el punto de vista clínico.

La necesidad de aplicar hábilmente la medicina basada en la evidencia se debe a que muchos escenarios clínicos no presentan opciones claras. Por ejemplo,directrices actuales sobre el infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) afirman que los pacientes con IAMCEST deben someterse a una ICP en lugar de a una trombolisis, si la ICP se puede realizar en 90 minutos en un centro que ofrezca una ICP o en 120 minutos si es necesario trasladar al paciente. Un médico de urgencias que trabaje en un hospital sin capacidad de ICP y que atienda a un paciente con IAMCEST debe decidir: seguir las pautas y trasladar al paciente a un centro de ICP cercano, o desviarse de las directrices y realizar la trombolisis inmediatamente.

El médico que siga siempre las pautas siempre trasladará a los pacientes con IAMCEST a un centro de ICP si lo puede hacer con prontitud. Sin embargo, otro médico que traslada a los pacientes la mayoría de las veces puede optar por desviarse de las pautas y realizar una trombolisis inmediata (tal vez porque los riesgos del traslado a un centro médico con capacidad de PCI parecen demasiado altos). Si la calidad de la atención de estos dos médicos se evalúa en función del cumplimiento de las directrices, se considerará que el primer médico es «mejor», incluso si el segundo médico obtiene mejores resultados al desviarse selectivamente de las directrices según el juicio clínico.

Nada de esto quiere decir que la medicina basada en la evidencia no sea útil. Está claro que sí. Un médico que sigue las pautas basadas en la evidencia el 100% de las veces tiene mejores resultados agregados que uno que nunca sigue las pautas, ya que las directrices, de media, probablemente guíen al médico hacia un mejor tratamiento. Sin embargo, la aplicación óptima de las pruebas es tan importante como el conocimiento de esas pruebas, y los médicos deben ser artistas y utilizar su mejor criterio para determinar qué pruebas se aplican mejor y qué tratamientos tienen más probabilidades de beneficiar a los pacientes individuales.