Cómo no reducir los costos de atención médica

Los proveedores de atención médica de los Estados Unidos y de gran parte del resto del mundo están tratando de responder a la tremenda presión para reducir los costos. Sin embargo, muchos de sus intentos son contraproducentes y, en última instancia, generan costos más altos y, a veces, atención de menor calidad.

¿Qué pasa? Nuestros hallazgos muestran que, para identificar oportunidades de reducción de costos, los administradores de hospitales suelen trabajar a partir de la información que tienen más fácilmente disponible y en la que confían, es decir, las categorías de gastos de partida en sus estados de cuenta de pérdidas y ganancias. Esas categorías, tales como personal, espacio, equipo y suministros, son objetivos atractivos: reducir el gasto en ellas parece generar resultados inmediatos. Sin embargo, las reducciones suelen hacerse sin considerar la mejor combinación de recursos necesarios para ofrecer resultados excelentes a los pacientes de manera eficiente.

Las organizaciones de proveedores de atención médica también intentan optimizar el número y la combinación de pacientes atendidos, por ejemplo, presionando a los médicos a dedicar menos tiempo a cada paciente y a los procesos de tratamiento que no se reembolsan bien en virtud de los mecanismos de pago por servicio. Los pagos de pago por servicio alientan a los médicos a aumentar su volumen de procedimientos y visitas reembolsables, no a brindar una atención eficaz y eficiente para la afección del paciente. Para empeorar las cosas, el personal clínico (las personas que realmente tratan a los pacientes) rara vez participa en las decisiones sobre cómo lograr ahorros, lo que significa que los proveedores pierden oportunidades significativas de evaluación comparativa y estandarización de las prácticas médicas de manera que puedan reducir los costos y mejorar la atención. . La investigación de campo que estamos llevando a cabo con más de 50 organizaciones de proveedores de atención médica, la mayoría con sede en EE. UU., sugiere formas mucho mejores de reducir los costos sin poner en peligro la atención médica y, a menudo, al mismo tiempo que se mejoran los resultados.

Examinemos en detalle cinco errores comunes de reducción de costos.

Error #1: Reducción del personal de soporte

El primer puerto de escala en un ejercicio de reducción de costos suele ser la nómina, que representa aproximadamente dos tercios de los costos de una organización proveedora típica. La mayoría de los administradores comienzan congelando los salarios y las nuevas contrataciones. Algunos toman medidas más drásticas al reducir el número de empleados, empezando por el personal de soporte administrativo y de «trasfondo» junto con el personal de recepción. A menudo, la razón declarada para dirigirse al personal no clínico es el deseo de no afectar la atención al paciente. Una razón probablemente no declarada es que el trabajo del personal clínico es directamente reembolsable, mientras que el del personal administrativo no lo es.

Sin embargo, reducir de forma desproporcionada el personal de apoyo puede ser miope cuando disminuye la productividad de los médicos y aumenta el costo del tratamiento de las afecciones de los pacientes. Una médica nos dijo que su departamento había reducido el apoyo administrativo a menos de una secretaria por cada 10 médicos. Después de los recortes, los médicos tuvieron que dedicar mucho más tiempo al papeleo, lo que les restaba trabajo de generación de ingresos y, a veces, ponía en peligro la atención de los pacientes, por ejemplo, cuando los mensajes sobre las necesidades de los pacientes no se comunicaban a los médicos de manera oportuna.

Nuestra investigación muestra que el tiempo de los especialistas suele ser un orden de magnitud (10 veces) más costoso que el tiempo de sus asistentes. No tiene sentido que los médicos y las enfermeras superiores realicen tareas que el personal mucho menos costoso podría hacer igual de bien. De hecho, descubrimos que integrar eficazmente a más enfermeras y asistentes médicos en la atención de los pacientes libera a los médicos veteranos para trabajar «en la parte superior de su licencia», realizando tareas que solo ellos pueden realizar, lo que lleva a una atención de mayor calidad a un costo mucho menor por paciente.

Este enfoque permitió que el Centro de Evaluación de Anestesia (AAC) del MD Anderson Cancer Center de Houston, que evalúa a los pacientes antes de sus procedimientos, reduzca el gasto por paciente en un 45% mientras atiende un 19% más de pacientes y mantiene el mismo calidad de la atención. Los pacientes con afecciones relativamente simples fueron atendidos por proveedores de nivel medio en lugar de médicos tratantes, lo que permitió que dos de los cuatro anestesiólogos pasaran del CAA al quirófano. Se trata de una reducción de costes sostenible y que aumenta el valor.

Los mandatos de gastos descendentes son eficaces principalmente para agravar la margen-versus- misión tensión entre profesionales financieros y clínicos. Las restricciones arbitrarias o los recortes en el gasto de personal, desinformados por el conocimiento de los recursos clínicos y de personal subyacentes necesarios para ofrecer resultados de alta calidad para una variedad de afecciones médicas, pueden provocar retrasos prolongados en el tratamiento, peores cuidados y resultados, y el exceso de estrés y frustración de los cuidadores.

Error #2: Inversión insuficiente en espacio y equipamiento

En nuestros análisis de costos de docenas de afecciones médicas, los costos de espacio y equipo fueron sistemáticamente un orden de magnitud menores que los costos de personal. Este hallazgo lleva a la conclusión obvia de que el espacio y el equipo inactivos son mucho menos costosos que los médicos y técnicos inactivos. Sin embargo, debido a que los sistemas hospitalarios no miden los costos del espacio, el equipo y el personal inactivos, a menudo hacen malas compensaciones, invierten poco en espacio y equipo y, por lo tanto, reducen la productividad de sus recursos más caros.

Este es un ejemplo: actualmente estamos estudiando los procesos quirúrgicos para los reemplazos articulares en más de 30 hospitales, como parte de un programa del Instituto para la Mejora de la Salud. Hemos aprendido que algunos cirujanos ortopédicos realizan de siete a diez reemplazos articulares al día, mientras que otros solo hacen dos o tres, aunque la duración del procedimiento quirúrgico real no varía mucho entre los dos grupos. La diferencia de productividad se debe al número de quirófanos disponibles: los cirujanos de gran volumen suelen tener dos, mientras que los cirujanos de bajo volumen solo tienen uno y deben esperar entre cirugías para que se limpie la sala y se prepare el siguiente paciente.

Nuestro análisis muestra que el costo de un segundo quirófano es mucho menor que el costo del tiempo de inactividad de un cirujano cualificado y un equipo clínico. Este es un claro ejemplo de la locura de intentar reducir costos manteniendo el gasto en categorías aisladas. La mayoría de las veces, los costos mucho más altos pronto aparecen en otra categoría. Solo midiendo los costos de todos los recursos utilizados para tratar la afección de un paciente pueden ser compensados que reducen el costo total de la atención.

Del mismo modo, aumentar el gasto en equipos puede mejorar la atención y reducir los costos generales. El servicio de urgencias de un hospital que estudiamos tenía tres aparatos de rayos X (dos estándar y uno portátil). Durante los períodos de mucha actividad, el paciente y el personal que lo atiende a menudo tenían que esperar a que uno estuviera disponible. Un análisis financiero demostró que añadir otra máquina portátil sería rentable: el ahorro derivado de la reducción de las esperas del personal y de los tiempos de procedimiento superaría el costo anual de la máquina, incluso sin contar los beneficios derivados de un diagnóstico más rápido. Lamentablemente, este tipo de oportunidad rara vez se aprovecha, porque los proveedores no realizan el análisis de beneficios que mostraría que el aumento del gasto en equipos relativamente baratos podría pagarse con los ahorros derivados de reducir el tiempo de inactividad de los costosos miembros del personal (y, lo que es igualmente importante, también podría mejorar la capacidad de respuesta a la condición del paciente).

Error #3: Centrarse estrechamente en los precios de las adquisiciones

Reconociendo los peligros de los recortes de personal, algunos ejecutivos apuntan sus reducciones a los materiales y servicios de proveedores externos, lo que atrae objetivos porque estos artículos suelen representar entre el 25 y el 30% de los costos totales, y reducirlos permite a los administradores evitar el impacto potencialmente desmoralizador y tal vez negociaciones sindicales difíciles relacionadas con la eliminación del personal.

Los proveedores suelen tratar de reducir los costos de los artículos comprados mediante la negociación de descuentos más altos de los proveedores. Muchos proveedores se unen a organizaciones de compras grupales (GPO) para obtener los beneficios de un mayor volumen en sus negociaciones. Según la Healthcare Supply Chain Association, el 96% de todos los hospitales de cuidados agudos pertenecen al menos a un GPO.

Sin embargo, encontramos una enorme variación en el gasto de las organizaciones en suministros, debido a variaciones en la cantidad y la combinación de artículos que usan los médicos. Por ejemplo, en nuestro estudio multisitio de las prótesis de rodilla, el costo del cemento óseo varió en más de un factor de 10 (para poblaciones de pacientes y resultados similares) en todas las instituciones. Esta variación no se debió a unos pocos valores atípicos; los costos en las instituciones de los percentiles 75 y 25 variaron en un factor de tres. Las diferencias tenían dos causas principales: algunos hospitales utilizaban cemento antibiótico premezclado caro, mientras que otros usaban cemento óseo simple o mezclado a mano, y los hospitales variaban en la cantidad media de cemento utilizado en cada procedimiento.

Estos hallazgos sugieren que muchos hospitales se centran demasiado en negociar el precio y no examinan cómo los médicos individuales consumen realmente los suministros. Como resultado, pierden oportunidades potencialmente grandes para reducir el gasto.

Error #4: Maximizar el rendimiento del paciente

Sería absurdo intentar aumentar la productividad de los músicos haciendo que toquen más rápido. Sin embargo, los ejecutivos de atención médica obligan a aumentar el número de pacientes atendidos por los médicos cada día al establecer objetivos de productividad que limitan las visitas al consultorio a períodos fijos, como 15 minutos o media hora. Sin embargo, este aparente aumento de la productividad no es sensible al impacto de estas normas aparentemente arbitrarias en los resultados de los pacientes.

De hecho, si mide, como debería, la productividad de un médico no por los insumos (número de pacientes atendidos) sino por la calidad de los resultados obtenidos, descubrirá que los médicos a menudo pueden lograr una mayor productividad general gastando más tiempo con menos pacientes. Por ejemplo, muchos pacientes con enfermedad renal crónica necesitan diálisis con el tiempo. Una investigación exhaustiva muestra que los pacientes tienen mejores resultados (vidas más largas y menos complicaciones) cuando la diálisis se inicia con una fístula (que requiere un procedimiento quirúrgico para conectar una arteria a una vena) o un injerto en lugar de un catéter. Los pacientes con un inicio óptimo también cuestan decenas de miles de dólares menos al año. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes de diálisis en los EE. UU. en la actualidad comienzan la diálisis de forma subóptima, con un catéter.

Un nefrólogo nos dijo que si podía dedicar 30 minutos a asesorar a cada paciente con enfermedad renal crónica avanzada, podría aumentar significativamente la probabilidad de que ese paciente comience la diálisis con una fístula o un injerto. Estimamos que el costo incremental de este tipo de asesoramiento frontal sería inferior al 1% de los costos adicionales incurridos cuando la diálisis comienza con un catéter, y produciría resultados mucho mejores. Incluso si solo un pequeño incremento de pacientes iniciara la diálisis con un método preferido, el tiempo de asesoramiento produciría una rentabilidad muy alta en términos de costos futuros evitados. La organización proveedora captaría esos ahorros porque es responsable financieramente del costo total de la atención del paciente. Sin embargo, debido a que las normas institucionales limitan la duración de las visitas de los pacientes, el nefrólogo tiene pocas oportunidades de recibir este tipo de asesoramiento.

Como otro ejemplo, los hospitales de nuestro estudio de reemplazo total de articulaciones centraron mucha atención en la gestión de los costos de la hospitalización postoperatoria. Pero muchos perdieron la oportunidad grande y económica de dedicar más tiempo ante cirugía para establecer las expectativas de los pacientes y sus familias sobre la duración de la estancia y el lugar al que es probable que el paciente sea dado de alta (ya sea en casa, en un centro de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación especializado). Los médicos de los hospitales en el cuartil más bajo de los costos totales habían aprendido a dedicar más tiempo a educar a los pacientes y a sus familias sobre el plan de atención posterior al alta: cómo preparar sus hogares para que los pacientes pudieran regresar directamente allí y la necesidad de identificar a un familiar u otra persona para que lo recogiera. el paciente y ayudar en la atención domiciliaria. También era importante establecer expectativas sobre la atención posquirúrgica entre los miembros del equipo de atención profesional del paciente, desde los trabajadores del consultorio médico hasta el personal del hospital.

Los pacientes cuyos proveedores invirtieron más tiempo en comunicarse sobre estos problemas tuvieron hospitalizaciones postquirúrgicas mucho más cortas. Aún más beneficioso, un porcentaje mucho mayor de ellos podría ser dado de alta directamente a sus hogares en lugar de a centros de enfermería o centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados, donde los costos de rehabilitación son de cinco a 10 veces más altos que en el hogar. También en este caso, una modesta cantidad de aumento del gasto inicial a menudo llevó a una reducción de orden de magnitud de los costos descendentes.

Médicos clínicos en varios de nuestros otros proyectos de investigación en curso, especialmente aquellos que tratan a pacientes con afecciones crónicas, como diabetes y insuficiencia cardíaca congestiva, cuéntanos historias similares. Si pudieran dedicar más tiempo y dinero a educar y monitorear a sus pacientes, el gasto total en las afecciones de los pacientes disminuiría drásticamente. Sin embargo, los administradores de alto nivel, que se centran únicamente en las categorías de gastos de partida en sus pérdidas y ganancias, a menudo pasan por alto estas oportunidades para reducir los costos totales del tratamiento de sus pacientes y, al mismo tiempo, mejorar los resultados. Estas oportunidades deberían ser muy relevantes para las nuevas organizaciones de atención responsable (consulte la barra lateral «¿De dónde viene la presión?») , que tienen incentivos para reducir los costos totales del tratamiento de los pacientes cubiertos, incluidos los costos incurridos en otros centros.

¿De dónde viene la presión?

Históricamente, la rentabilidad no ha sido un imperativo competitivo en la atención médica; prácticamente ningún proveedor ofrece una estrategia de bajo costo o bajo precio, porque los pacientes, que suelen estar asegurados, no ven ningún beneficio al buscar proveedores de bajo precio. En cambio, buscan proveedores con una reputación de atención de alta calidad. En consecuencia, los proveedores compiten afirmando que ofrecen una mejor atención (aunque pocos proporcionan datos que respalden sus afirmaciones). Aquellos que se perciben así atraen a más pacientes, lo que les permite negociar tasas de pago más altas de las aseguradoras. Esta dinámica de la industria ha contribuido a que el índice de precios de los servicios hospitalarios y afines haya crecido más del doble que el índice de precios al consumidor en los últimos 30 años.

Sin embargo, varios factores nuevos están alentando a los proveedores a ser mucho más conscientes de los costos:

Nuevos diseños de planes de seguro médico

Muchos planes ahora exigen que los consumidores contribuyan con copagos más altos para acceder a proveedores de nivel superior (los que tienen las tarifas de las aseguradoras como los más caros). Algunos, incluidos los planes ofrecidos por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), excluyen a los proveedores de alto precio. Además, las aseguradoras han introducido planes con deducibles más altos, con deducibles de hasta varios miles de dólares, para que los consumidores sean mucho más sensibles a los precios. A medida que estos planes ganan cuota de mercado, los proveedores de alto precio pueden anticipar un menor volumen de pacientes.

Nuevos mecanismos de reembolso

Algunos proveedores reciben ahora pagos globales que los hacen responsables del costo total de la atención de un paciente, incluida la atención prestada por otros proveedores. La ACA autorizó a Medicare a expandir los modelos de pago global en organizaciones de atención responsable, y muchos pagadores privados también están presionando en esta dirección. Las aseguradoras también están introduciendo pagos combinados o basados en episodios, en virtud de los cuales pagan una única cantidad fija para cubrir todos los costos asociados con el ciclo completo de atención de la afección de un paciente.

Aseguradoras más duras

En respuesta al aumento de la resistencia a los precios por parte de los consumidores, los empleadores y el gobierno, las aseguradoras están tomando una línea más dura en las negociaciones con los proveedores. Algunos ya no permiten aumentos de precios por encima de la inflación y reducen o eliminan los pagos utilizados para apoyar la investigación y la educación. Además, debido al envejecimiento de la población y al aumento de la cobertura de la ACA para los pacientes bajo Medicaid, un mayor porcentaje de pacientes ahora están cubiertos por programas de seguros públicos con mucho menos generosos reembolsos.

El surgimiento de alternativas de bajo costo y bajo precio

Las clínicas sin cita previa, como MinuteClinic y otras en farmacias y tiendas minoristas, están empezando a proporcionar atención ambulatoria a un precio mucho más bajo. Podrían convertirse en Southwest Airlines y Walmart de la atención médica, interrumpiendo la costosa oferta de atención comunitaria por parte de los proveedores existentes.

Error #5: No establecer puntos de referencia y estandarizar

También hemos encontrado grandes variaciones en los costos y los procesos clínicos y administrativos relacionados con el tratamiento de afecciones médicas específicas entre las múltiples instalaciones dentro de una organización de proveedores e incluso entre los médicos de la misma instalación. En una cadena de hospitales privados de Alemania que realiza reemplazos articulares en media docena de centros, el costo del procedimiento difirió hasta en un 30% entre los centros que trataron la misma combinación de pacientes y lograron resultados comparables. En nuestro estudio de reemplazo articular, el costo de los implantes en diferentes instalaciones varió en más del 100%; otro estudio documentó variaciones superiores al 500% para los costos de los implantes en diferentes sitios.

Se puede producir una gran variación en las prácticas clínicas incluso con instituciones y médicos destacados. Por ejemplo, el Dr. John Noseworthy, CEO de Mayo Clinic, relató el dicho de un cirujano cardíaco a su grupo: «Los cinco somos muy buenos en lo que hacemos, pero todos lo hacemos de manera diferente. Al menos cuatro de nosotros debemos estar haciéndolo mal». Otro cirujano respondió: «En realidad, probablemente los cinco. Intentemos hacerlo bien». Las prácticas de los médicos individuales tienden a ser incuestionables (la práctica actual se ha descrito como «basada en la eminencia», no «basada en evidencia»). A pesar de los múltiples intentos a lo largo de los años, quedan enormes oportunidades —para mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costos— mediante la evaluación comparativa y la estandarización de las prácticas clínicas.

Mayo se propuso obtener los beneficios de una mayor estandarización. Por ejemplo, los cirujanos cardiovasculares descubrieron que todos usaban las transfusiones de sangre de forma diferente. Se reunieron y en un año desarrollaron pautas sobre productos sanguíneos que todos adoptaron. Las transfusiones disminuyeron un 50%, la enfermedad renal relacionada con las transfusiones disminuyó un 40% y Mayo ahorró 15 millones de dólares en tres años. Boston Children’s Hospital logró resultados igualmente impresionantes después de implementar un programa llamado Planes de Gestión y Evaluación Clínica Estandarizada (SCAMP). Sus seis primeros SCAMP, que abordan áreas como el dolor torácico y las anomalías de las válvulas cardíacas, redujo los costos por episodio entre un 11% y un 51% sin disminuir la calidad de cuidado.

Desafortunadamente, estas historias de éxito son raras. Los médicos, enfermeras y otros cuidadores a menudo desconocen los costos asociados con sus protocolos de tratamiento. Además, los administradores rara vez colaboran con ellos para desarrollar mediciones de resultados y costos que faciliten la evaluación comparativa y las oportunidades de compartir las mejores prácticas.

La participación activa de los médicos en el proceso de medición y gestión de costos les permite conocer los verdaderos factores de coste de un ciclo completo de atención, desde el diagnóstico hasta el tratamiento y la recuperación. Los médicos quieren mejorar la atención al paciente. También reconocen las limitaciones financieras bajo las cuales los sistemas de atención de salud de todo el mundo deben funcionar incluso cuando aumenta la demanda de las poblaciones que envejecen. Están más que dispuestos a buscar mejoras en los procesos que reduzca los costos y, al mismo tiempo, mantenga o mejore la calidad general de la atención. Los elevados costos de la atención médica son el resultado de la falta de correspondencia en la capacidad, la fragmentación de la prestación, los resultados no óptimos y el uso ineficiente de personal clínico y técnico altamente cualificado. La práctica actual de gestionar y reducir los costos de una declaración de pérdidas y ganancias no hace nada para resolver esos problemas.

La única forma sostenible de reducir costes es comenzar con un análisis en profundidad de los procesos actuales que se utilizan para tratar cada enfermedad. Los médicos y administradores deben comprender completamente todos los costos incurridos durante un ciclo completo de atención y los resultados de cada tratamiento que ofrece su centro. Con esa comprensión, pueden trabajar juntos para obtener los mismos resultados o mejores con una combinación general de personal, materiales adquiridos y equipos de menor costo. Como muestran los resultados de organizaciones como MD Anderson, Mayo Clinic y Boston Children’s Hospital, este camino puede mejorar drásticamente la eficiencia y reducir los costos, a la vez que se sigue ofreciendo una atención excepcional.