La atención basada en el valor por sí sola no reducirá el gasto en salud ni mejorará los resultados de los pacientes

A pesar de gastar el doble de lo que otros países desarrollados gastan per cápita en atención médica, los Estados Unidos tienen una tendencia de larga data de tener una esperanza de vida más baja, una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y, en general, peores resultados de salud. Una solución propuesta para ello consiste en cambiar el modelo de pago de nuestro sistema de atención médica del modelo predominante de pago por servicio (FFS), que reembolsa los servicios independientemente del resultado, a un modelo basado en el valor en el que se reembolsen los resultados.

Nuestra experiencia en el Sistema de Salud Infantil de Nemours sugiere que la atención basada en el valor (VBC) es necesaria para mejorar significativamente los resultados de salud y reducir los costos de los niños con enfermedades crónicas y afecciones médicas complejas. Hemos descubierto que un enfoque de VBC puede reducir los costes directos de la atención de un grupo de niños con una enfermedad crónica. Sin embargo, la transición a un enfoque de VBC implica una infraestructura adicional, costes de formación y la complejidad de la prestación de la atención en un entorno que combina el pago por servicio y el reembolso basado en la relación calidad-precio. Además, creemos que para cumplir la promesa de mejorar la salud y reducir el gasto, la VBC debe ampliarse con un enfoque estructurado para eliminar el despilfarro y entregarse junto con un esfuerzo amplio para abordar los factores que están fuera de los límites tradicionales de la atención médica.

Un ejemplo lo ilustra bien. En 2012, Nemours implementó un programa piloto para mejorar los resultados del asma (el asma es la enfermedad crónica más común en la infancia) para una población de niños de Delaware, donde teníamos una red establecida de clínicas de atención primaria y donde, en 2004, creamos los Servicios de Salud y Prevención de Nemours, una división independiente de salud de la población dedicada a abordar los determinantes sociales de la salud en colaboración con la comunidad en general.

Centro Insight

• La vanguardia de la atención médica

  Patrocinado por Optum

  Cómo los proveedores más innovadores crean valor.

Un conjunto importante de pruebas muestra que al menos el 80% de lo que afecta a los resultados de salud suele estar fuera del ámbito clínico. Incluye los factores sociales (empleo, apoyo familiar y social, ingresos, educación), los comportamientos (dieta y ejercicio, tabaco, alcohol y drogas, actividad sexual) y el entorno físico (vivienda, calidad del aire y del agua, transporte).

La aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, en 2010, marcó la llegada de la VBC y el énfasis en la atención de la población. Como la mayoría de los ingresos de los pacientes de Nemours procedían de contratos de pago por servicio, diseñamos este programa piloto para integrar nuestra experiencia en salud de la población en nuestras operaciones clínicas, en un esfuerzo por entender mejor los modelos de atención y reembolso basados en el valor y por mejorar aún más los resultados de salud en una población de niños con asma.

Nuestro proyecto piloto se financió en parte con una subvención federal. Las clínicas de atención primaria de que se trataba se convirtieron en residencias médicas certificadas centradas en el paciente y ampliamos el típico equipo de médicos y enfermeros que trataban el asma para incluir a una trabajadora social, un psicólogo y un administrador de casos. La evaluación, el diagnóstico y el tratamiento se estandarizaron según las mejores pruebas y se incluyeron en la historia clínica electrónica para que las únicas desviaciones en la atención clínica se debieran a factores individuales del paciente. Las enfermeras de las escuelas tuvieron acceso a la historia clínica electrónica con el permiso de los padres.

Además, contratamos a trabajadores de salud comunitarios para que trabajaran con las familias en casa y en la escuela a fin de evaluar los factores desencadenantes del asma, así como para educarlos y apoyarlos a la hora de abordar varios problemas que podrían afectar a la atención del asma del niño. Estos enlaces comunitarios vincularon a las familias con los recursos de la comunidad, exploraron los factores comunitarios que podrían afectar al asma y abogaron a nivel político estatal y local por cambios en el sistema, como el cese de los autobuses que circulan al ralentí alrededor de las escuelas, lo que contribuye a la mala calidad del aire y puede provocar un ataque de asma agudo. Otras acciones ajenas a nuestra prestación de cuidados habitual incluyeron encontrar vivienda para algunas familias, proporcionar transporte, presionar para cambiar el tipo de pesticidas que se utilizan en las viviendas públicas e incluso fomentar la donación de colchones nuevos para algunos niños.

Los resultados después de tres años fueron notables para los niños inscritos en el programa piloto: redujimos un 60% las visitas a la sala de emergencias relacionadas con el asma, una reducción del 44% en los ingresos hospitalarios relacionados con el asma y una reducción de más de 2.100 dólares en los costes médicos anuales por niño. Su asma era mucho más estable y requería menos visitas al consultorio y menos servicios hospitalarios. Los costes ambulatorios asociados a este modelo de atención aumentaron debido a la gran expansión del equipo. Sin embargo, esto se vio superado por la reducción de la utilización de los servicios hospitalarios.

En el modelo FFS, que sigue describiendo la mayoría de nuestros ingresos por atención a los pacientes, esta reducción del coste médico por hijo solo beneficia al pagador. Sufrimos pérdidas financieras porque se redujo significativamente la utilización de los servicios hospitalarios que, de otro modo, se habrían reembolsado (la subvención mitigó parte de esa pérdida). El programa piloto finalizó después de tres años y hemos mantenido ese modelo de atención para los niños con asma. Sin embargo, a pesar de la notable mejora de los resultados demostrada en el proyecto piloto, ese modelo de atención simplemente no es sostenible si se implementa ampliamente con el reembolso del FFS. También había muchos otros obstáculos para una atención eficaz, como la falta de transporte, una vivienda inadecuada y la incapacidad de leer las recetas. Estos obstáculos no se pudieron abordar con FFS. Incluso algunos modelos de reembolso basados en el valor no conducirían a la sostenibilidad financiera de nuestro modelo de cuidados piloto, debido a su complejidad y a la importante inversión que se requiere a nivel del hogar, la comunidad y las políticas.

Varios métodos de reembolso se incluyen en la frase general «reembolso basado en el valor». Estos incluyen el pago por desempeño, los ahorros compartidos, los pagos combinados, los métodos de pago alternativos asociados con las organizaciones de atención responsables y los hogares médicos centrados en el paciente, y la asunción total de riesgos para los proveedores, como se ve en la capitación. La mayoría de los sistemas de salud deberán gestionar una multitud de metodologías de reembolso. La creciente complejidad de tener que hacer un seguimiento del rendimiento de muchos sistemas de pago diferentes y cumplir con los diferentes requisitos de información en materia de calidad y seguridad probablemente aumente los costes administrativos.

Como el paso a la VBC ha avanzado a un ritmo incierto, con la posibilidad de operar en un entorno de reembolso mixto durante bastante tiempo, Nemours ha buscado una vía adicional para transformar la atención y aumentar la relación calidad-precio, de manera que sea compatible con cualquier modelo de atención o reembolso. Durante los últimos cinco años, nos hemos comprometido con la filosofía y las herramientas de la metodología lean, un enfoque estructurado para crear más valor con menos recursos. Los principios fundamentales de Lean incluyen que el valor se defina en función de las necesidades del cliente (del paciente), eliminar de forma agresiva los residuos de los procesos, mejorar los procesos de forma continua e implicar a los empleados que realmente hacen el trabajo para identificar los problemas y ofrecer soluciones. Este enfoque nos ayuda a mejorar los resultados y reducir los costes, lo que sienta las bases para el éxito independientemente del modelo de reembolso.

Con Lean, hemos reducido la duración de la estancia hospitalaria y los reingresos en toda nuestra red, hemos aumentado la capacidad de las unidades sin ampliarla y hemos reducido los gastos en proyectos de capital. Un ejemplo de mejora del proceso que aporta valor directamente a los pacientes es la eliminación virtual de las pruebas previas al ingreso antes del día de la cirugía; ahora podemos realizar todo el trabajo el día de la cirugía. Esto se ha traducido en menos cancelaciones de casos quirúrgicos y en una mejora de la satisfacción de los pacientes, sin ningún impacto adverso en las horas de inicio de la cirugía. El efecto acumulativo de cambios como este se ha traducido en la mejora de la calidad y la seguridad, en la satisfacción de los pacientes de primer nivel y en un ahorro de costes anual de millones de dólares. Estos ahorros mitigan en parte los altos costes asociados a la transición a un sistema basado en valores y ayudan a financiar nuestras iniciativas actuales de salud de la población (que creemos que son necesarias para que la VBC funcione), que siguen siendo independientes del modelo de reembolso.

Los cambios necesarios para transformar la salud de cualquier población son simples: incorporar comportamientos saludables desde el nacimiento, recompensar los esfuerzos de atención por los resultados más que por el volumen y proporcionar a los pacientes la capacidad y las herramientas para dedicarse realmente a su propia salud. Pero la implementación es sumamente compleja. Creemos que la atención basada en valores, implementada con principios de optimización y junto con un esfuerzo continuo y comunitario para abordar los determinantes sociales de la salud, puede reducir el gasto en salud y cumplir la promesa de una mejor salud, para los niños y para todos.