¿Muy por delante de la curva de TI?

Recién duchado y refrescándose después de su partido de squash, Max Berndt bebió té helado con el presidente de su junta, Paul Lefler. Max, cirujano torácico de formación, era el CEO de Peachtree Healthcare. Había ocupado el puesto durante casi 12 años. Durante ese tiempo, la empresa creció —principalmente mediante fusiones— de un solo hospital universitario a una red regional de 11 instituciones grandes y medianas, con el apoyo de clínicas auxiliares, consultorios médicos, centros de traumatología, centros de rehabilitación y hogares de ancianos.

En conjunto, estas entidades tenían casi 4000 médicos empleados y afiliados, que cada año trataban a un millón de pacientes de toda Georgia y más allá. Los pacientes tenían edades comprendidas entre recién nacidos y nonagenarios; representaban a todas las razas, etnias, estilos de vida y condiciones económicas; y presentaban todas las lesiones y enfermedades imaginables. Muchos de ellos, en el transcurso de un año, serían atendidos en más de un centro de salud de Peachtree. Las órdenes principales de Max eran garantizar la calidad, la coherencia y la continuidad de la atención en toda la red, y ofrecer todo eso con los más altos niveles de eficacia, economía y respeto por los pacientes y el personal.

Max, todavía sudando un poco, se terminó el té y pidió más. Paul y él se compadecieron por la constante desaparición de las canchas de squash en el área metropolitana de Atlanta. Este bloque en particular de cuatro canchas estaba ubicado en un gimnasio no muy lejos de la sede de Peachtree en Marietta. Además del que habían usado Max y Paul, los otros tres eran oscuros.

«Para la semana que viene», pronosticó Paul, «al menos uno de esos tribunales habrá desaparecido».

En la visión del mundo de Paul Lefler, las cosas siempre pasaban rápido. Paul era el CEO de Wyndham Trust, el principal banco minorista y prestamista hipotecario de la región. Tras supervisar el rápido crecimiento de Wyndham mediante fusiones y adquisiciones, creía fervientemente en la estandarización de la fuerza bruta. Su equipo directivo había perfeccionado el arte de la conversión disciplinada, cambiando todo, desde la señalización hasta los sistemas y procesos en muy poco tiempo, «como arrancar una venda adhesiva».

Las canchas de squash no fueron lo único que desapareció del universo de Max. También lo fue un cómodo consenso en la dirección sobre los objetivos a largo plazo de Peachtree Healthcare y la mejor manera de lograrlos. Paul, al igual que otros miembros del consejo de administración y algunos miembros del círculo íntimo de la dirección de Max, presionaba constantemente a Max para que siguiera el ejemplo de otros miembros del sector de la salud: impulsaba los estándares y los sistemas y procesos que los respaldaban. «Tiene a todos los hospitales haciendo las cosas de manera diferente. Tiene una tecnología incompatible que se mantiene unida por el sudor y el ingenio y, posiblemente, por la oración. Haga lo que hacen otras instituciones. Sistemas comunes, amplia estandarización… ¡Es la realidad competitiva y es la estrategia correcta a largo plazo! Entonces, ¿qué diablos está esperando?» Pero entonces llegó el té helado y Max utilizó la interrupción como excusa para no responder a la pregunta de Paul.

«Tiene una tecnología incompatible que se mantiene unida mediante el sudor y el ingenio y, posiblemente, la oración. Haga lo que hacen otras instituciones. Sistemas comunes, amplia estandarización».

Llevaban varios meses manteniendo esta conversación, a veces de manera informal y otras veces en reuniones de junta completa o comité. Max escuchó, hasta cierto punto. Con el tiempo, siempre recurría a su experiencia clínica. «Puede estandarizar las pruebas de los rodamientos de bolas para detectar defectos de fabricación», dijo. «Pero por lo que sé, no puede —al menos no todavía— estandarizar el protocolo para el tratamiento del cáncer de colon».

Como médico, Max creía que la última palabra en todos los asuntos relacionados con el cuidado de los pacientes debía recaer en el médico y en el paciente. Pero como CEO creía en las mejores prácticas. Así que su posición de compromiso era favorecer la estandarización selectiva (Max la llamó «quirúrgica»). De hecho, muchas áreas del tratamiento clínico (las vacunas, el mantenimiento de registros en las farmacias, los aspectos del cuidado de la diabetes) podrían estandarizarse de forma segura en torno a las mejores prácticas, sobre las que hubo pocos desacuerdos. Sin embargo, en otros ámbitos, las prácticas estandarizadas podían tener consecuencias alarmantes para la seguridad de los pacientes, y los médicos tenían que tener la libertad de formarse sus propios juicios sobre qué tratamientos eran mejores para qué pacientes.

Sin embargo, últimamente, los preocupantes acontecimientos estaban erosionando la confianza de Max en que podría resistirse a la receta de fuerza bruta de Paul.

¿Recuerda La reina de África?

Días antes, se había producido un colapso del sistema de información clínica del Hospital Wallis Memorial de Decatur. (Wallis fue la incorporación más reciente de Peachtree.) Como Max estaba almorzando con su directora de información, Candace Markovich, cuando la alarma sonó en su PDA, la llevó a Wallis para investigar.

Por el camino, Candace repitió su preocupación por garantizar el tiempo de actividad y la calidad del rendimiento en toda la infraestructura de retazos de Peachtree. «Cada vez más, me siento como Humphrey Bogart en La reina de África, intentando mantener el maldito motor del barco en marcha», dijo. «Gran parte de nuestra energía y presupuesto se destina simplemente a hundirnos. Y cuanto más crecemos, peor se pone».

En Wallis, Max vio un pánico frío en los rostros del personal de TI cuando se apresuraban a reparar y reiniciar el sistema. Los médicos y los supervisores de enfermería se quedaban por ahí con aspecto de impotencia o enojados, a veces una mezcla de ambas cosas. Los médicos, tras haber sido persuadidos por fin de utilizar la tecnología de la información como herramienta principal en la prestación de la atención, ahora dependían de ella para funcionar de forma fiable. Cuando no cooperó, ellos y sus pacientes básicamente se equivocaron.

Ahora Max ha sido testigo de la pesadilla rutinaria de la que muchos médicos se alejaban. A personas con talento, trabajadoras y bien pagadas se les impedía hacer su trabajo debido al fracaso tan poco llamativo de lo que se había convertido en una herramienta indispensable. Aunque todos en TI trabajaban con diligencia para solucionar el problema, la diligencia no bastaba para mantener a raya el disgusto. Dondequiera que Max mirara, veía dolor.

Sin embargo, Max también era una rareza en la medicina: un líder médico que reconoció y adoptó el valor de la tecnología. Uno de los primeros entusiastas de la telemedicina, había participado en conferencias y consultas de investigación a distancia y asistidas por ordenador en nombre de sus propios pacientes y de otros médicos. Se le había convertido fácilmente en la opinión de que los historiales de pacientes consolidados y computarizados eran muy superiores a las carpetas de archivos de Manila repartidas por varios consultorios de especialistas, sujetas a excéntricos hábitos clínicos y de mantenimiento de registros. Como CEO, había demostrado un liderazgo constante al defender visiblemente la innovación basada en TI. Y disfrutó de una relación laboral estrecha y positiva con Candace.

Aun así, lo único que le decía Candace últimamente era que la infraestructura de TI consumía tanta energía de mantenimiento que seguir innovando técnicamente se estaba convirtiendo en un lujo, una idea tardía. En Wallis, Max había podido ver la naturaleza del problema de cerca y personalmente.

Por suerte, la situación acabó resolviéndose sin consecuencias importantes para los pacientes, esta vez. Pero Max ahora estaba convencido de que había que hacer algo con urgencia. El Reina de África se dirigía hacia los rápidos.

La medicina es diferente

Al día siguiente del partido de squash, Max asistió a una reunión sobre el presupuesto en su oficina a la que asistieron Candace y el director financiero de Peachtree, Tom Drane. Max quería saber cuánto iba a costar rediseñar la tecnología en todas las instalaciones de Peachtree. Candace y Tom catalogaron los resultados de una solicitud de información que Candace había publicado a principios de año. Max prestó una atención nerviosa. La combinación de TI y números grandes y peludos no era inaudita, pero aun así era intimidante, misteriosa y preocupante. Además, a Max le resultaba difícil conciliar la tarea de estandarización con todas las realidades de la misión de la salud.

A veces Max envidiaba a Paul Lefler por la naturaleza desapasionada del negocio bancario. Sin pacientes, solo clientes, y la mayoría de ellos solo querían algo simple: un préstamo, un lugar donde poner su dinero, una forma de conseguirlo con facilidad. Paul podría elegir la estandarización de principio a fin con la conciencia tranquila.

La atención médica, sin embargo, era diferente. Era cuestión de vida o muerte. Los médicos —no los magos de las finanzas— fueron las figuras de autoridad más importantes. Cualquier esfuerzo por controlar o interferir de otro modo en las funciones de los médicos fue analizado bajo la sombra del juramento hipocrático. Por esa y otras razones, las fusiones no solían ser una característica del comportamiento del mercado entre los hospitales. A menudo, cuando las juzgaban, las fusiones de hospitales fracasaban. Cada institución tenía su propia identidad idiosincrásica y dominada por los médicos. Junte una con otra y crearía un oxímoron, un «sistema» de salud.

Cada institución tenía su propia identidad idiosincrásica y dominada por los médicos. Junte una con otra y crearía un oxímoron, un «sistema» de salud.

O eso decía la sabiduría hasta que Peachtree hizo su primera fusión y creó una potente sinergia entre dos grandes hospitales universitarios. Ahora Max presidía una federación de 11 hospitales de diferentes tamaños y propósitos especiales, cada uno con su propia y orgullosa historia y cultura, cada uno con su propia y extraña mezcla de sistemas de TI de diferentes épocas y pedigríes de proveedores. Pronto, según el grado de estandarización que decidiera perseguir en última instancia, Max iba a sacudir todo el barco un poco o mucho.

Actualmente se están considerando propuestas para lo que Candace denominó monolitos: sistemas enormes que ejecutaban un software empresarial enormemente ambicioso que obligaría a rediseñar cada proceso empresarial. El hardware y el software, explicó, «son la punta del iceberg en cuanto a costes. Es todo lo que viene después lo que hace que sea tan caro».

Tom cruzó una pequeña mesa de conferencias y pasó la página en un cuaderno de tres anillas montado para la edificación de Max (Max era famoso por desdeñar PowerPoint). «Si observamos los datos de referencia para implementaciones de un tamaño comparable», dijo Tom, «verá que existe la posibilidad de que el coste se multiplique dos o tres veces por encima del presupuesto».

Max admiraba la forma en que Tom podía transmitir una posibilidad absolutamente aterradora sin revelar el más mínimo estrés vocal: la versión CFO de Bedside Manera.

«¿En serio?» dijo Max. «¿Dos o tres? ¿En función de qué?»

«Principalmente en servicios de consultoría», dijo Candace. «El tiempo que lleve. Qué difícil es cambiar los procesos, conseguir la aceptación, implementar el sistema sin aumentar demasiado el alcance, formar a las personas, realizar personalizaciones, solucionar los problemas que surgen después de la implementación».

«¿La buena noticia?» preguntó Max.

«Puede funcionar», dijo Candace. «Hace su trabajo. Nos deja con una infraestructura homogénea completamente nueva, un conjunto único de sistemas y aplicaciones, una interoperabilidad y coherencia totales en todos los hospitales y una base de datos unificada de registros de pacientes. Lo unificó todo, de verdad. Es como si nos convirtiéramos en una sola institución con varios campus».

«Está bien», dijo Max, mirando ahora a Tom. «¿Hay algún número con el que quiera dejarme?»

«De quinientos millones a mil millones», dijo Tom. «Repartidos en cinco o siete años».

«¿Pero podría ser más?»

Tom se encogió de hombros. «Podría. Pero me siento cómodo con mil millones en la gama alta».

Caveat Emptor Everywhere

Una noche unas semanas después, a mediados de julio, Candace apareció en la puerta de Max, obviamente con un nuevo entusiasmo. Max intentaba salir de la oficina para celebrar el décimo cumpleaños de su hijo (el chico ya se había arrepentido de su cumpleaños en verano, porque la mayoría de sus amigos estaban dispersos por las vacaciones familiares y los campamentos).

«Cinco minutos», dijo Max. «Es el cumpleaños de Teddy». Candace procedió a llevarse casi diez.

«Como sabe, hemos estado haciendo el tonto con la SOA», le dijo, pronunciándola «So-wuh», una locución que suena suave que sugería un envoltorio de algas en un spa japonés. «Nada demasiado intenso, solo algunos prototipos para hacerse una idea. Mi opinión es que faltan un par de años para que esté lista como una opción en la que tengamos mucha confianza. Pero tal vez haya una manera de gestionar el riesgo de ser más agresivo».

Max entendía la arquitectura orientada a los servicios de una manera limitada. Era la última promesa hiperbólica de la magia tecnológica, una forma de analizar los sistemas de información en módulos que prestan servicios discretos. Creados a partir de cadenas de código de programación reutilizables, estos módulos podrían reconfigurarse, tipo Lego, para convertirlos en nuevas aplicaciones con un coste futuro cada vez menor. Con la bendición de Max, Candace había financiado algunos experimentos de SOA; los resultados habían sido dispares, pero aun así fueron alentadores en el sentido de la prueba de concepto.

«Lo bueno es que esto nos daría mucha agilidad. Podríamos cambiar un sistema fácilmente. Podríamos probar algo a una escala limitada y avanzar con pequeños pasos para reducir el riesgo. Pero lo que debe tener en cuenta es que la SOA nos da la flexibilidad de optar por una estandarización selectiva. No es un trato del tipo mío o de la autopista».

Max asintió con la cabeza, intrigado. Sin embargo, se quedó de pie y se dirigió hacia la puerta; tuvo que parar en la panadería de camino a su casa para recoger el pastel que su esposa había pedido. Candace habló más rápido. «El problema es que el mercado de la SOA aún no está maduro. Hay mucha imprevisibilidad. Los vendedores siguen abriéndose paso y el riesgo para nosotros es que nos convertamos en víctimas de su pronunciada curva de aprendizaje, y de la nuestra propia».

Tras un par de observaciones más ambiguas al alza y a la baja, Candace publicó Max. En el coche siguió procesando la conversación. Era el diablo, ya sabe, contra el que no. Pero la idea de rendirse ante la cuestión de la estandarización selectiva seguía molestando a Max; fue una elección con enormes implicaciones para las culturas clínicas indígenas de las piezas originales de Peachtree. Un sistema monolítico dificultaría el abordaje quirúrgico hasta el punto de hacerlo imposible. Pero la SOA podría estallar en las caras de todo el mundo y dejar a Peachtree con un caos estandarizado selectivamente que apenas era mejor que el que existe hoy en día.

En la panadería, a Max le impresionó la colorida tarta. Era de temática tomahawk para los Braves. Teddy era un gran fan de Andruw Jones.

Una reunión sobre el fémur

A instancias urgentes de Max, Candace presentó las ventajas y desventajas de la opción SOA a un pequeño grupo de trabajo de estrategia, cuyas deliberaciones servirían de base para la recomendación de Max al consejo de administración. Se conocieron en una sala de conferencias del piso 12 conocida como Femur (todos los espacios de reuniones de Peachtree se llamaban así por las partes menos desagradables del cuerpo, principalmente los huesos).

«Ninguna opción es perfecta», dijo Candace a modo de presentación. «Pero, ¿quién sabe? Tal vez haya algo aquí para nosotros». En una reunión dos días antes, había esbozado el sistema monolítico, lo que asustó a todo el mundo con su precio.

El equipo se creó originalmente para dar más forma y detalle al objetivo de Max de estandarizar la cirugía. Había avanzado en la identificación de las oportunidades de mejores prácticas y en la señalización de las áreas en las que los médicos y las instituciones deberían —al menos por ahora— dejar que actúen por su cuenta.

Al principio de este proceso, Max había planteado lo que para él era la cuestión clave: «Podríamos declarar que todos en este edificio llevarán uniformes de ahora en adelante», dijo. «Entonces tendríamos un estándar de ropa de oficina, pero ¿de qué serviría? La estandarización tiene que verse en el contexto de algo ganado. No hace daño, ¿verdad?» Pero ahora toda la estrategia estaba en el aire. Max creía firmemente que la mejor apuesta a largo plazo de Peachtree —ejemplificada por su enfoque cauteloso de la normalización— era preservar a toda costa la flexibilidad de los hospitales para responder a los cambios constantes. Pero Paul Lefler y otros consideraron que su cautela era tímida. Su opinión era que solo mediante la creación de una institución completamente unificada Peachtree se desharía de su legado, de las cadenas anteriores a la fusión.

Max creía firmemente que la mejor apuesta a largo plazo de Peachtree —ejemplificada por su enfoque cauteloso de la normalización— era preservar la flexibilidad de los hospitales.

Además de Max, Candace y Tom, el equipo estaba formado por el COO, los presidentes de dos de los hospitales de Peachtree y el presidente de la Fundación Sanitaria de Peachtree, la rama de investigación sin fines de lucro de la empresa.

Candace avanzó rápidamente en su sesión informativa formal, con cuidado de no profundizar demasiado para que hubiera tiempo para hacer preguntas al final. Tom preguntó quién más en la industria de la salud estaba adoptando agresivamente una estrategia de SOA. «Nadie que yo conozca», dijo. «Para ser honesto, esa es una de las razones por las que los principales vendedores están deseosos de trabajar con nosotros. Quieren obtener algún tipo de crédito sanitario. Por un lado, eso los motiva a ser flexibles en cuanto a los precios. Por otro lado, nos convierte en conejillos de indias».

Max escuchó mientras Candace exponía los riesgos y las incertidumbres. La SOA era nueva y no tenía un historial en el sector, dijo. «Por eso es muy difícil estimar con fiabilidad lo que costará una unidad de progreso determinada, cuánto tiempo tardará en lograrla y qué tan cerca estará el servicio resultante de funcionar como pretendíamos. El concepto de SOA sugiere que es más barato a largo plazo que el sistema monolítico, pero no tenemos datos de otros centros de salud que lo demuestren. Así que no puede descartar que acabe costando lo mismo».

Max se dio cuenta de que quería que Candace fuera un poco más optimista con respecto a la SOA. Ella lo había incitado a pensar en ello, y ahora empezaba a desear no haber oído hablar nunca de ello. «Entonces, ¿por qué se molestaría alguien con eso ahora?» él le preguntó.

Continuó con la teoría de Candace Markovich sobre el futuro de la TI: la SOA era potencialmente la ruta de migración hacia una forma transformadora de crear capacidades tecnológicas. «Realmente creo que es cierto», dijo. «Imagínese cómo no me emocionaría del todo pensar en gastar un millón de dólares en un dinosaurio nuevo y reluciente con el que nos quedaríamos atrapados en un momento de la historia en el que el mundo de la TI se muda a otro lugar. No es una elección que me gustaría tener que tomar. Pero me imagino la lógica de hacerlo, porque SOA sigue siendo una especie de juego de dados».

¿Cómo debería intentar Peachtree solucionar su problema de infraestructura de TI?

George C. Halvorson es el presidente y director ejecutivo de Kaiser Permanente, con sede en Oakland, California. Durante los próximos tres años, KP gastará más de 3 000 millones de dólares para convertir todos sus registros médicos y otros registros administrativos en archivos digitales, vinculándolos a herramientas electrónicas para la atención y la conectividad.

Los principales proyectos de sistemas ya son bastante difíciles de apoyar cuando su director de tecnología de la información participa plenamente y con entusiasmo. En la situación de Peachtree Healthcare, un jefe de TI, cuya mayor impresión positiva es que podría funcionar, recomienda un caso de negocio arriesgado a la alta dirección. La tecnología propuesta no se ha probado en un entorno sanitario, la carga de costes es indeterminada y los beneficios son inciertos.

Un jefe de TI, cuya mayor sensación positiva es que podría funcionar, recomienda un caso de negocio arriesgado a la alta dirección.

Es bastante difícil para un CEO apostar por una importante iniciativa de sistemas que no tenga ventajas ni argumentos de negocio obvios para su implementación. El hecho de que el entorno de sistemas actual de Peachtree Healthcare sea torpe y poco funcional debería hacer que el personal de sistemas busque un enfoque mejor. Pero crear un plan que utilice una metodología no probada en un esfuerzo pionero de implementación no es una buena decisión, sobre todo porque lo que está en juego en un entorno laboral de la salud realmente puede ser de vida o muerte, además de económico.

Entonces, ¿qué pasará después con Peachtree Healthcare? Para empezar, Max Berndt y el resto de los altos directivos de la empresa tienen que imaginarse exactamente lo que quieren lograr con sus sistemas. También tienen que participar estrechamente en el desarrollo y la finalización de esa visión. Es esencial tener una intención clara, junto con una trayectoria estratégica igualmente clara para lograr esa intención. El proceso de planificación de TI de Peachtree se saltó ese paso y comenzó con una herramienta y no con el resultado deseado. El enfoque correcto para los líderes de la organización no es implementar algo y luego comprobar si funciona. Se trata de averiguar exactamente lo que quieren que hagan sus sistemas y, a continuación, elaborar un plan para lograr esos objetivos en un plazo razonable y a un precio asequible.

En la atención médica actual, hay algunos elementos que deben incluirse en cualquier plan de TI importante. Los niveles extremadamente altos de disponibilidad de los sistemas son una necesidad absoluta. La información clínica completamente informatizada pronto también será esencial, al igual que la capacidad de hacer un seguimiento del rendimiento asistencial y los resultados de los pacientes. Pero estandarizar la atención en un conjunto determinado de protocolos no es una necesidad actual. Paul Lefler, presidente de la junta no médica de Peachtree Healthcare, está ansioso por estandarizar la atención, en parte porque la estandarización ha generado eficiencia, ahorro de costes y productos de mayor calidad en entornos ajenos al sector de la salud. En algunas áreas operativas, ese tipo de pensamiento basado en estándares se puede transferir a la prestación de atención médica; sin embargo, en otras áreas, es totalmente prematuro.

¿Por qué es prematuro? Porque las pruebas necesarias para insistir en la estandarización aún no existen en muchas áreas de la atención. Algunos de los mejores pensadores del sistema de salud estadounidense están trabajando ahora en una iniciativa para que el 90% de las decisiones de atención médica se basen en las mejores pruebas médicas para el año 2020. Si ese es el objetivo, las pruebas disponibles ahora no son suficientes para utilizar un ordenador para obligar a los médicos a estandarizar la atención. Así que el CEO de Peachtree tiene razón al resistirse a una estandarización rígida. Dicho esto, los sistemas de la empresa deberían incluir una base de datos que permita hacer un seguimiento del desempeño asistencial, tanto para identificar qué enfoques de prestación de cuidados funcionan mejor como para garantizar que los que no funcionan se identifiquen y puedan corregirse.

En general, el equipo de Peachtree tiene que volver a la mesa de dibujo. No cabe duda de que la empresa no está preparada para seguir el camino de la arquitectura orientada a los servicios que el CIO ha recomendado tan tibiamente. Puede hacerlo mucho mejor si empieza con una visión amplia de los resultados de su sistema y, luego, elabora un plan completo para lograr cada objetivo dentro de esa visión. Los sistemas en un entorno de atención médica deberían ser una herramienta que se utilice para mejorar el rendimiento en el contexto de una estrategia bien pensada.

Mont-Ford ( m.ford@aa.com) es vicepresidente sénior y director de información de American Airlines, con sede en Forth Worth, Texas. Desde que se incorporó a American en diciembre de 2000, ha reconstruido la función de TI de la empresa, consolidando más de 40 grupos diferentes y alineando todos los proyectos de TI con los objetivos empresariales de la aerolínea.

Lo primero que me pregunto es, ¿por qué es la decisión de Max Berndt? Si el CEO puede anular la recomendación técnica del CIO y el CIO va a tener que implementar lo que el CEO decida, es muy posible que haya problemas. Pero dejemos esa pregunta por ahora.

Una cosa que no está explicada es el perfil de riesgo de Peachtree Healthcare. Ayudaría saber qué tan tolerante es la empresa con el riesgo. Pero el hecho de que la dirección esté considerando una arquitectura orientada a los servicios cuando otros miembros del sector de la salud se han mantenido al margen sugiere cierta voluntad de ir a la vanguardia. También es obvio que se trata de una situación con límite temporal. La empresa no puede darse el lujo de esperar a que haya mucha más certeza; su infraestructura necesita una solución ahora.

Una trampa en la que pueden caer las organizaciones es ver la elección mucho más dura de lo que tiene que ser. No debería ser una situación de lo uno o lo otro. Los elementos de ambas opciones pueden tener un valor en combinación.

Lo que Peachtree podría hacer —y, de hecho, lo que estamos haciendo en American Airlines— es avanzar gradualmente en la dirección de la SOA. La empresa no tiene que hacer un cambio radical y a filo de navaja con respecto a su infraestructura tradicional. En cambio, puede (como sugiere Candace Markovich) dividir la transformación en partes calculadas y bien priorizadas. Elimine los bordes de los sistemas antiguos y sustitúyalos con el tiempo por servicios creados en SOA. Un enfoque gradual no solo minimiza el riesgo, sino que hace que el proyecto sea más flexible y fácil de controlar, y permite a la TI cambiar las prioridades en puntos de quiebre lógicos. Las mejores implementaciones de SOA aprovecharán al máximo las funciones del sistema antiguo, pero no se limitarán a reinventar el sistema anterior en una forma SOA más nueva.

La empresa no tiene que hacer un cambio mayorista a filo de navaja. Puede reducir los bordes de los sistemas antiguos y sustituirlos con el tiempo por servicios creados en SOA.

Peachtree ha cambiado muchos de sus antiguos procesos empresariales principales manuales por otros respaldados por TI. Una vez que se cruce el puente, no hay vuelta atrás. Los sistemas clínicos de Peachtree son, al igual que el sistema de reservas de American Airlines, indispensables para llevar a cabo la misión de la empresa. Los médicos y los pacientes dependen de ellos, por lo que la fiabilidad es crucial. Sea cual sea el enfoque que implemente Peachtree tiene que ser sólido desde el punto de vista operativo. Obviamente, parte de la urgencia a la que se enfrenta la empresa es que su tecnología actual sigue fallando.

Les aseguro a Max y a Candace que la SOA se puede incorporar de forma que se reduzcan los riesgos y se respete la necesidad de fiabilidad. Al final, la empresa debe tener sistemas que funcionen de forma fiable. Y un entorno basado en SOA que no sea rico en funciones es un fracaso. En ese caso, a Peachtree le iría mejor con un sistema monolítico. Como hay tanto en juego, la empresa debe equivocarse al hacer el trabajo y solo entonces incorporar los sistemas y la arquitectura flexibles. No sirve de nada tener una arquitectura totalmente flexible que no aborde adecuadamente las necesidades de la empresa o que tarde tanto en implementarse que la empresa pierde oportunidades mientras tanto.

Para una organización como Peachtree, no creo que haya una penalización de tiempo para ninguna de las dos opciones; no tardaría más en poner en marcha la SOA que el sistema monolítico. Pero es importante recordar que la gente suele empezar a pensar en SOA como un proyecto. Si se hace correctamente, el «proyecto» nunca termina, simplemente se convierte en su forma de hacer negocios. Se convierte en la forma en que se crea su capacidad de TI y eso representa un valor a largo plazo.

Candace debería recomendar que Peachtree opte por una implementación incremental de SOA. Y mi mejor consejo para Max es que acepte la recomendación de Candace. La cuestión de cómo reemplazar qué partes de la infraestructura deberían ocupar un lejano segundo lugar después de la decisión general de adoptar la SOA. Peachtree debería seguir el enfoque de sentido común de conservar lo que aún funciona y añadir valor a la empresa, siempre y cuando se adapte a un esquema SOA modular.

Randy Heffner ( rheffner@forrester.com) es vicepresidente de Forrester Research, donde se ocupa de las arquitecturas tecnológicas para sistemas empresariales basados en ordenadores. Anteriormente, fue arquitecto jefe en Sprint, donde dirigió el desarrollo de tecnologías de componentes que son las precursoras de la arquitectura orientada a los servicios.

Max Berndt tiene una visión clara de las opciones de alto nivel de Peachtree: un camino muy desgastado de estandarización empresarial rígida y costosa frente a un nuevo camino de evolución empresarial gradual y flexible. Se da cuenta de que si la arquitectura orientada a los servicios puede cumplir realmente sus promesas de cambios graduales, puede proporcionar la base tecnológica para la estandarización quirúrgica. Pero su CIO, al «hacer tonterías» con la SOA como una categoría de productos impulsada por los proveedores en lugar de verla como una metodología, ha pasado por alto las perspectivas clave sobre la madurez de la SOA y su relación con la dinámica empresarial y la gestión del cambio.

Al «hacer tonterías» con la SOA como categoría de productos en lugar de verla como una metodología, el CIO ha pasado por alto las perspectivas clave.

Para empezar, la penetración de la SOA en el sector es más profunda de lo que Candace Markovich cree. Según los datos de una encuesta de Forrester Research, alrededor del 60% de las empresas de Norteamérica, Europa y Asia Pacífico afirman que ahora utilizan SOA o que lo utilizarán a finales de 2007, incluidas 22 de las 38 organizaciones de servicios públicos encuestadas.

Más importante para Peachtree es que alrededor del 40% de los usuarios actuales de SOA afirman que les ayuda a lograr una transformación empresarial estratégica. ¿Por qué SOA se lleva tanto crédito? Sus modelos de diseño, cuando se hacen bien, son los mejores hasta ahora para preparar la tecnología de una empresa para que cambie con la empresa. Cada tarea empresarial importante (como solicitar una prueba de diagnóstico o introducir las notas clínicas en el historial del paciente) tiene una interfaz de software independiente y simplificada llamada «servicio empresarial». Con los servicios empresariales (bloques tipo Lego que se utilizan para construir y cambiar los procesos), la alineación con la empresa está integrada; la tecnología y los productos son secundarios. Algunas empresas llevan 15 años o más creando software como servicios empresariales, pero la etiqueta «SOA» solo ha ganado protagonismo en los últimos cinco años, con el auge de la SOA como categoría de productos.

Candace considera que la SOA es una categoría de productos basada en los estándares emergentes del sector para conectar aplicaciones a través de una red de ordenadores, los denominados servicios web. El apoyo generalizado entre los vendedores y usuarios de tecnología está creando un amplio ecosistema industrial de productos, habilidades y servicios. Hasta ahora, solo los estándares básicos han alcanzado una masa crítica y el panorama del mercado sigue cambiando rápidamente. Aun así, las publicaciones comerciales están repletas de testimonios positivos de usuarios sobre los servicios web. El diseño basado en SOA no requiere servicios web, pero sus ventajas combinadas ofrecen un gran potencial de integración empresarial y flexibilidad.

El mayor activo de Max es su conocimiento de la dinámica empresarial de la atención médica. En la oscilación del péndulo hacia el lado de la eficiencia, la despiadada opción de estandarización corre el riesgo de limitar demasiado las opciones de los médicos. Por el contrario, la modularidad de la SOA ofrece una gama de opciones de estandarización. Por ejemplo, un único servicio empresarial de notas clínicas podría adaptarse a las diferentes preferencias de los médicos al archivar las notas, ya sea que los médicos quieran introducir la información del paciente directamente en un ordenador o dictarla para su posterior transcripción.

Otro gran riesgo de una estandarización despiadada es que se requiere un enfoque de todo o nada para reemplazar el software actual de Peachtree. La SOA permitiría a Peachtree reemplazar solo las partes más estropeadas de su base tecnológica actual. Modernizar los sistemas antiguos con interfaces de servicios empresariales suele ser mucho más barato que sustituirlos. Los beneficios de una estandarización amplia dependen en gran medida del éxito de un gran proyecto de varios años. El mejor enfoque de SOA es una serie de proyectos pequeños pero independientes dentro de una cartera general de iniciativas de mejora. Esto ofrece muchas oportunidades de evaluar, ajustar, volver a priorizar y rediseñar a lo largo del camino. Además, una vez implementados los sistemas basados en SOA, la organización puede seguir mejorándolos.

Los modelos de diseño empresarial de SOA son la mejor opción para Peachtree. Permitirán a la empresa gestionar los riesgos del cambio empresarial y tecnológico (incluidos los propios riesgos de la SOA). Max debería ordenar a Candace que rehaga su análisis de decisiones y su planificación estratégica, analizando la SOA desde una perspectiva empresarial.

John A. Kastor ( jkastor@medicine.umaryland.edu) es profesor de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, en Baltimore. Es el autor de Fusiones de hospitales universitarios en Boston, Nueva York y el norte de California (Prensa de la Universidad de Michigan, 2001).

Los líderes de los sistemas de salud conocen muy bien uno de los problemas a los que se enfrenta Max Berndt: ¿Hasta qué punto se puede o debe estandarizar el trabajo de los médicos de los distintos hospitales? Max y sus colegas probablemente se sientan frustrados si intentan llevar a los médicos a un corral hecho con la última tecnología informática.

Muchos estudiantes empeñados en una carrera de medicina ven un futuro en el que trabajarán por sí mismos y controlarán su vida profesional de una manera diferente a la de sus amigos de otras carreras. Esa visión era una realidad hace generaciones, pero hoy en día es una fantasía que rara vez se hace realidad. Muy pocos médicos trabajan en solitario; la mayoría lo hacen en grupos privados o en empleados de escuelas de medicina o de grandes redes como Peachtree.

Tras perder el carácter familiar de la práctica administrativa, los médicos protegen con firmeza la independencia en sus relaciones con los pacientes y en sus demás actividades del día a día. La mayoría no ingresó a la medicina por interés o preparación para las responsabilidades administrativas. A diferencia de Max, muchos no quieren dirigir una empresa y se rebelan contra la reglamentación que consideran parte de la cultura empresarial.

Dentro de un sistema de salud como Peachtree, que consta de hospitales comunitarios e importantes instituciones de enseñanza, las condiciones de empleo adoptan varias formas. Muchos de los médicos de los hospitales universitarios probablemente sean miembros de un «plan de práctica», un consultorio grupal multidisciplinario controlado por la escuela de medicina o el hospital universitario. Estos médicos —cada uno de los cuales, podemos suponer, tiene una cita en el departamento clínico de una de las facultades de medicina (como medicina, cirugía, pediatría o radiología) — son asalariados, quizás con una bonificación en función de la productividad clínica. Han elegido esta forma de trabajo porque quieren participar en los programas de enseñanza de la facultad de medicina, en algunos casos realizar investigaciones médicas y atender a sus pacientes en una institución conocida y con la colaboración de colegas con talento.

Sin embargo, la mayoría de los centros de Peachtree no son hospitales universitarios. Son hospitales comunitarios, creados por ciudadanos y médicos para brindar atención médica a sus comunidades, y probablemente estén estructurados como corporaciones sin fines de lucro. La mayoría de los médicos que admiten pacientes en este tipo de hospitales trabajan por cuenta propia. Algunos, especialmente en las especialidades hospitalarias, como la radiología, la medicina de urgencias y la medicina de laboratorio, pueden trabajar directamente en los hospitales comunitarios o mediante contrato con consultorios grupales privados.

Dadas las diferencias en la forma en que se emplea a los médicos de Peachtree y teniendo en cuenta cómo valoran su independencia, se puede entender lo difícil que sería persuadirlos de que siguieran patrones reglamentados en su trabajo. La transición a un sistema computarizado de registro de la información clínica representa un problema para quienes se encargan de establecer una estrategia de TI viable. Los médicos más jóvenes que conocen bien la tecnología informática tendrán menos dificultades para aceptar un sistema de este tipo. A los médicos mayores que no sepan especialmente informática les resultará más difícil adaptarse.

La chispa de la independencia brilla en la psique de muchos médicos, e intentar regirlos no hará más que aumentar su intensidad.

Hacer que el trabajo de los médicos sea más compatible con los ordenadores es solo un factor que la dirección y la junta deben tener en cuenta. Deben aceptar que muchos médicos se resistirán a aplicar tecnología sofisticada a sus actividades diarias. Peachtree no debería intentar cambiar las características esenciales de la forma en que trabajan los médicos en sus hospitales comunitarios. Esa chispa de independencia aún brilla en la psique de muchos médicos, y tratar de regirlos no hará más que aumentar su intensidad.