Hacer realidad la promesa de la medicina personalizada

En la última década, los avances científicos han permitido diagnosticar y tratar un número cada vez mayor de enfermedades, especialmente varios tipos de cáncer, mucho antes y con mayor precisión que nunca. Estos avances han ampliado enormemente el poder de los médicos para personalizar la terapia, maximizar la eficacia de los tratamientos farmacológicos y minimizar sus efectos secundarios. Esa es la buena noticia. La mala noticia es que el progreso en la realización de la promesa de la medicina personalizada ha sido lento y desigual en los Estados Unidos y el resto del mundo. Aunque la ciencia siempre va por delante de la práctica en el campo de la medicina, la brecha actual en el área de la medicina personalizada es inexcusablemente grande.

Hoy en día, la mayoría de los médicos estadounidenses siguen practicando la medicina tradicional de ensayo y error. Un paciente presenta síntomas y el médico hace un diagnóstico «muy probable» que concuerda con esos síntomas y, a continuación, le receta un fármaco y, posiblemente, otro tratamiento, como una cirugía. La dosis del fármaco se basa normalmente en el peso del paciente. Si el medicamento no funciona o tiene efectos secundarios importantes, el médico puede cambiar la dosis o probar con otro medicamento, si hay alguno disponible. Como alternativa, el médico puede abandonar el diagnóstico original en favor de otro y emitir una nueva receta. Este ciclo se repite hasta que se descubra el diagnóstico y el plan de tratamiento correctos o más precisos.

Por el contrario, la medicina personalizada utiliza pruebas de diagnóstico mucho más refinadas para identificar la enfermedad exacta desde el principio. Luego, para seleccionar el mejor tratamiento y determinar la dosis correcta, los médicos que utilizan el enfoque de medicina personalizada tienen en cuenta la fisiología única del paciente, la fisiología, si corresponde, del tumor, el virus o la bacteria y la capacidad del paciente para metabolizar determinados fármacos.

Sin duda, no hay alternativa a la medicina de ensayo y error para decenas de enfermedades debido a las profundas lagunas en el conocimiento sobre sus causas, los marcadores biológicos de su presencia o estadio y los factores que influyen en la eficacia de los posibles remedios. Sin embargo, lo que es alarmante es el grado en que el enfoque de prueba y error persiste incluso cuando existe este conocimiento.

Cuatro barreras impiden la transición de la medicina de ensayo y error a la medicina personalizada en los EE. UU. y, en diversos grados, en el resto del mundo. La primera es el éxito histórico de la industria farmacéutica modelo taquillero, que se centra en el desarrollo y la comercialización de medicamentos para un grupo de pacientes lo más amplio posible y desalienta el desarrollo de terapias dirigidas a subpoblaciones más pequeñas y de pruebas de diagnóstico que puedan identificarlas. El siguiente es un entorno reglamentario eso hace que se dediquen demasiados recursos a los ensayos clínicos de fase tres (los «exámenes finales» de la eficacia y la seguridad de un nuevo fármaco) y muy pocos a la supervisión y la evaluación una vez que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos haya aprobado un medicamento. La tercera es la perversa economía de un sistema de pago disfuncional, que recompensa a los médicos por su actividad (completar los procedimientos y recetar medicamentos) en lugar de por el diagnóstico y la prevención precoces. La última barrera es comportamiento del médico que está profundamente arraigado en la medicina de ensayo y error. En este artículo, analizamos cómo estos obstáculos impiden el progreso y sugerimos formas de superarlos. Nos centramos en los Estados Unidos, pero muchas de las soluciones que recomendamos también se podrían aplicar en otros países.

Lo que está en juego

Acelerar la adopción de la medicina personalizada es de enorme importancia para salvar vidas y dinero.

Salvar vidas.

Las personas con enfermedades agudas no pueden darse el lujo del tiempo extra que suelen requerir el diagnóstico y el tratamiento por ensayo y error (consulte la exposición «Los cánceres que matan rápidamente»). El cáncer de pulmón es un buen ejemplo. Solo el 43% de los pacientes con cáncer de pulmón o bronquios y el 15% con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) avanzado sobreviven un año después del diagnóstico. El tratamiento estándar de primera línea para el NSCLC es la quimioterapia. Sin embargo, cada vez hay más pruebas de que los fármacos llamados inhibidores de la tirosina quinasa (ICT) son más eficaces que la quimioterapia en el tratamiento de los pacientes con NSCLC avanzado que tienen una mutación en un gen conocido como EGFR. Los inhibidores de la cinasa incluyen Tarceva, un medicamento de Genentech aprobado por la FDA en 2004, e Iressa, un medicamento de AstraZeneca disponible en Japón desde 2002 y en Australia desde 2003. Aunque la FDA aprobó el Tarceva en 2004 solo como tratamiento de segunda línea para todos los pacientes con NSCLC, cada vez hay más pruebas de que los inhibidores de la tirosina cinasa, como clase, son un tratamiento de primera línea eficaz para las personas con la mutación del EGFR. Un pequeño estudio presentado en la reunión de junio de 2007 de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica mostró que 31 pacientes con la mutación, todos los cuales recibieron Iressa como tratamiento de primera línea, tenían una tasa media de supervivencia de 21 meses. Después de 12 meses, el 73% de los pacientes estaban vivos, en comparación con el 15% de los que siguieron el protocolo de quimioterapia tradicional. Cuando el tratamiento con Iressa se retrasa y se administra como tratamiento de segunda línea, la tasa media de supervivencia no difiere considerablemente de la de los pacientes que solo reciben quimioterapia, según un estudio de 2004 en el que participaron 1000 pacientes.

Cánceres que matan rápidamente

Para los pacientes con varios tipos de cáncer, la tasa de supervivencia un año después del diagnóstico es muy baja. Estos pacientes no tienen tiempo libre, ya que los medicamentos

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El argumento es aún más sólido de que la herceptina, un anticuerpo monoclonal de Genentech, se utilice con la quimioterapia como tratamiento de primera línea para las mujeres con una forma agresiva de cáncer de mama cuyos tumores tienen una sobreabundancia de HER2, una proteína que promueve el crecimiento celular. En 1998, la FDA aprobó el uso de Herceptin para pacientes HER2 positivos con cáncer metastásico (cáncer que se ha diseminado a otras partes del cuerpo) después de la cirugía y, en noviembre de 2006, aprobó la misma solicitud para los pacientes HER2 positivos con cáncer de mama no metastásico en estadio temprano. En este último caso, la herceptina redujo la probabilidad de que el cáncer hiciera metástasis en otras partes del cuerpo en un notable 53% en comparación con la terapia tradicional sola, según un estudio de 2005. Las barreras a la medicina personalizada, de las que hablaremos más adelante en este artículo, están ralentizando el uso de la herceptina y los inhibidores de la cinasa para tratar a los pacientes con los perfiles genéticos pertinentes.

Ahorrar dólares.

Mediante la identificación temprana y el inicio de los tratamientos óptimos, la medicina personalizada tiene el potencial de reducir drásticamente el coste total de la atención médica. De hecho, el coste de las pruebas de diagnóstico (menos de 1000 dólares para la gran mayoría) palidece en comparación con los posibles beneficios. Pensemos en Herceptin. La prueba para detectar si una paciente con cáncer de mama tiene una sobreabundancia de la proteína HER2 cuesta unos 400 dólares. Aún quedan problemas de control de calidad sobre la forma en que los laboratorios realizan las pruebas y dudas sobre si Herceptin también podría ayudar a las mujeres con niveles más bajos de HER2. Sin embargo, está claro que identificar qué pacientes deben y cuáles no deben recibir Herceptin puede ahorrar decenas de miles de dólares por persona: en el caso de los pacientes HER2 positivos, al evitar que el cáncer haga metástasis; en el caso de los pacientes HER2 negativos, al no tratarlos con un fármaco que no los ayude.

El problema de administrar medicamentos a los pacientes que no se benefician de ellos es enorme. Los estudios muestran que la mayoría de los medicamentos que se recetan en los EE. UU. hoy en día son eficaces en menos del 60% de los pacientes tratados.

El problema de administrar medicamentos a personas que no se benefician de ellos es enorme. Varios estudios han demostrado que la mayoría de los medicamentos que se recetan en los EE. UU. hoy en día son eficaces en menos del 60% de los pacientes tratados (consulte la exposición «Las limitaciones del tratamiento farmacológico estándar»), lo que cuesta al sistema de salud miles de millones de dólares innecesarios. Tenga en cuenta los porcentajes de pacientes para los que las siguientes clases de fármacos que se recetan ampliamente son, según un estudio reciente, «ineficaces» o «no del todo eficaces»: al menos el 70% de los pacientes que toman los fármacos cardiovasculares conocidos como inhibidores de la ECA y betabloqueantes; casi el 40% de las personas a las que se les recetan antidepresivos; y al menos el 30% de los pacientes que reciben estatinas para el colesterol alto y los que reciben beta2-agonistas para el asma. Aún no existen pruebas de diagnóstico para distinguir quién responde y quién no a estos medicamentos, pero estas estadísticas muestran la gran necesidad de este tipo de pruebas.

Las limitaciones del tratamiento farmacológico estándar

Para cada una de estas áreas terapéuticas, el tratamiento farmacológico estándar solo proporciona un beneficio terapéutico a un porcentaje limitado de pacientes que lo reciben.

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Transición a una nueva era

El auge de la medicina personalizada es el resultado de varios avances científicos. La secuenciación del genoma humano ha ayudado a los investigadores a vincular un número creciente de enfermedades con genes específicos. Además, los científicos han hecho grandes avances en el mapeo de las vías moleculares por las que un cambio o una mutación en un gen se manifiesta realmente como una enfermedad. Estos avances han permitido a los investigadores de fármacos desarrollar herramientas de diagnóstico que pueden distinguir los subtipos de lo que se consideraba una sola enfermedad, así como los agentes químicos que atacan cada uno de ellos. Como resultado, muchos tipos de cáncer que antes eran mortales ahora se pueden tratar como enfermedades crónicas atacándolos a tiempo.

Tomemos como ejemplo los cánceres de sangre. En la década de 1920, los únicos diagnósticos disponibles para un paciente que presentaba hematomas, fatiga y sudores nocturnos eran leucemia y linfoma. Durante los siguientes 20 años, se identificaron tres formas de leucemia y dos tipos de linfoma. Hoy conocemos 38 tipos de leucemia y 51 tipos de linfoma. Estos avances en el diagnóstico han ayudado a las compañías farmacéuticas a identificar tratamientos específicos para varios de estos subtipos de cáncer.

Por ejemplo, ahora sabemos que un gen anormal llamado BCR-ABL provoca la leucemia mieloide crónica (CML), una enfermedad que afecta a unas 4500 personas en los EE. UU. cada año. Cuando una prueba de diagnóstico determina que un paciente tiene una anomalía en el gen BCR-ABL, se le puede recetar el fármaco Gleevec de Novartis para unirse a él y desactivarlo. Más del 95% de los pacientes con este tipo de leucemia responden positivamente al tratamiento inicial con Gleevec. La tasa de supervivencia a cinco años de los pacientes con CML que reciben Gleevec es del 89%; antes de que se aprobara el fármaco en 2001, la supervivencia a cinco años de los pacientes con CML era solo del 69%. Estos avances explican por qué las muertes por cáncer disminuyeron tanto en 2003 como en 2004, los últimos años de los que hay datos disponibles, y por qué las tasas de supervivencia de varios tipos de cáncer han estado mejorando durante más de una década.

Los avances en el conocimiento de cómo las personas metabolizan los fármacos también son clave para la medicina personalizada. Están proporcionando una comprensión mucho más precisa de por qué las personas responden de manera diferente al mismo medicamento. Unas 30 enzimas diferentes, cada una producida por un gen o conjunto de genes diferente, controlan la forma en que los humanos metabolizan los fármacos. Una variación, la presencia o ausencia de alguno de estos genes puede afectar tanto a la dosis mínima que será eficaz como a la dosis máxima que una persona puede tolerar sin sufrir una reacción adversa. Hoy en día, hay pruebas disponibles para detectar muchas de las diferencias genéticas, lo que permite personalizar las dosis de los fármacos. Lamentablemente, estas pruebas están infrautilizadas, lo que provoca reacciones adversas innecesarias a los medicamentos y miles de millones de dólares en costes evitables. Un ejemplo ilustrativo es la warfarina, un anticoagulante muy recetado. Los miembros de la FDA estiman que si se administraran de forma rutinaria pruebas de diagnóstico para detectar ciertas variaciones genéticas a los pacientes que necesitan warfarina, la consiguiente reducción de las hemorragias graves y los accidentes cerebrovasculares causados por una sobredosis o una sobredosis del medicamento podría ahorrar al sistema de salud de los EE. UU. hasta 1.100 millones de dólares al año. (Consulte la barra lateral «Un avance infrautilizado».)

Un avance infrautilizado

Las nuevas pruebas genéticas que se pueden utilizar para determinar la dosis adecuada de warfarina, un anticoagulante muy recetado, muestran el gran potencial de la medicina

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La medicina personalizada no consiste solo en identificar los fármacos y las dosis óptimos. En algunos tipos de cáncer, las pruebas de diagnóstico pueden ayudar al médico a determinar la agresividad del tumor y, en última instancia, a decidir si realizar una cirugía o utilizar tratamientos menos invasivos. Por ejemplo, los estudios clínicos han demostrado que si el cáncer de próstata carece de los genes que provoquen una forma agresiva del cáncer, puede permanecer estable en la glándula prostática durante décadas, lo que evita la necesidad de una resección quirúrgica radical, radiación y quimioterapia.

No cabe duda de que el número de enfermedades que se pueden diagnosticar con precisión y, después, tratar con un tratamiento muy específico aumentará drásticamente en una década. En los últimos cinco años, los fármacos oncológicos para pacientes con características genéticas específicas se han disparado, pasando de alrededor del 10% a más del 40% de los de los ensayos clínicos (fases uno, dos y tres). Si bien el diagnóstico y el tratamiento del cáncer están a la vanguardia de los avances en este área, se están produciendo avances similares en otras subespecialidades médicas. Por ejemplo, dado que el virus del VIH puede mutar rápidamente, la atención estándar contra el VIH ahora implica hacerse pruebas periódicas para determinar la composición genética actual del virus del paciente y, luego, adaptar el tratamiento farmacológico en consecuencia. En el futuro, un área particularmente prometedora son las enfermedades cardiovasculares. Los investigadores están avanzando en la identificación de las variantes genéticas en los pacientes que no responden a ciertos fármacos para tratar la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca (inhibidores de la ECA, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos).

Por supuesto, una vez identificada la relación entre un gen y una enfermedad, desarrollar una prueba de diagnóstico para el gen lleva tiempo. Incluso cuando estas pruebas estén disponibles en el mercado, el uso rutinario no es un hecho. Para lograrlo, hay que superar cuatro barreras hacia la medicina personalizada.

Comprender las barreras

Como suele ocurrir con la aparición de cualquier nuevo paradigma, fuerzas fuertes y poderosas y arraigadas están trabajando en contra de la adopción de la medicina personalizada en los Estados Unidos.

La industria farmacéutica.

Desarrollado en los últimos 50 años, el taquillero modelo de negocio de las drogas ha tenido un gran éxito. Cuando las cosas van bien, produce una terapia eficaz para millones de personas y un producto muy rentable. De hecho, el desempeño financiero de la industria farmacéutica ha estado históricamente entre los más altos de todos los sectores, no solo en los EE. UU. sino en todo el mundo.

Sin embargo, muchos indicadores sugieren que los días del modelo más taquillero están contados. En primer lugar, cada vez es más difícil identificar y desarrollar nuevos tratamientos taquilleros: a pesar de que el gasto total en I+D de la industria farmacéutica y el gobierno federal se ha triplicado (en términos reales) desde 1990, el número de nuevas entidades moleculares, o NME, aprobadas por la FDA para su uso como fármacos se ha reducido de una media de 33 al año entre 1993 y 1997 a 26 entre 1998 y 2003. Es más, cada vez son más los que se centran en su acción, lo que significa que solo son eficaces para tratar subpoblaciones de personas con una enfermedad determinada.

Como resultado, las principales compañías farmacéuticas no han podido crear suficientes medicamentos nuevos como para compensar la caída de las ventas de los éxitos de taquilla que salen de las patentes, y mucho menos cumplir las expectativas de Wall Street de un crecimiento continuo. Este déficit ha provocado una ola de consolidación industrial, ya que las empresas han recurrido a adquisiciones para cubrir sus líneas de productos y aumentar los beneficios mediante la consecución de mayores economías de escala. Sin embargo, la gran mayoría de los gigantes farmacéuticos tradicionales se han mostrado reacios a abandonar el modelo más taquillero y centrarse en desarrollar un mayor número de fármacos con un potencial de mercado mucho más limitado. De hecho, a menudo eligen no para desarrollar terapias dirigidas.

Además, las grandes compañías farmacéuticas han tendido a tener una visión sombría de los medicamentos relacionados con el diagnóstico, por temor a que el componente de diagnóstico complicara el marketing dirigido a los médicos y retrasara la identificación de los pacientes dignos de tratamiento al añadir un paso más al proceso de diagnóstico. Como resultado, pocas compañías farmacéuticas han adoptado el diagnóstico como un componente fundamental de sus esfuerzos de descubrimiento, ensayos clínicos y comercialización. A pesar de que los diagnósticos han formado parte de la I+D, la mayoría de las compañías farmacéuticas no querían que la FDA instara o exigiera a los médicos a realizar las pruebas de diagnóstico antes de recetar el medicamento.

La FDA.

Esta agencia ha estado exigiendo a las compañías farmacéuticas que realicen ensayos clínicos cada vez más amplios y detallados para demostrar la seguridad y la eficacia de los nuevos fármacos. Estos grandes ensayos clínicos aumentan enormemente los costes de desarrollo de fármacos.

Pensemos en un nuevo fármaco que sea seguro y eficaz para el 25% de la población con una enfermedad en particular, pero que sea ineficaz o potencialmente perjudicial para el 75% restante. Un ensayo clínico a gran escala para analizar el fármaco para toda la población enferma no solo sería caro, sino que también arrojaría resultados con pocas probabilidades de obtener la aprobación del medicamento por parte de la FDA. Sin embargo, un ensayo mucho más pequeño, dirigido solo al 25%, en el que se utilice una prueba genética para identificar a los participantes adecuados, generaría resultados muy positivos.

Aunque, en principio, la FDA ha expresado su apoyo a la medicina personalizada, sus acciones han ido a la zaga de sus palabras. Incluso en los casos en que se utilizó una prueba de diagnóstico específica como criterio para inscribir a los participantes en un ensayo farmacológico, la agencia solo ha exigido con poca frecuencia a los médicos que realicen la prueba antes de recetar el medicamento. Un buen ejemplo es el vesanoide de Roche, que es eficaz en el tratamiento de la leucemia promielocítica aguda (APL), una enfermedad definida por un marcador genético determinado. La etiqueta aprobada por la FDA indica que el vesanoide se ha estudiado en pacientes con el marcador y que los médicos deberían considerar un tratamiento alternativo para los pacientes que no lo tengan. Sin embargo, esta redacción es solo informativa. La FDA no exige la prueba de biomarcadores disponible, aunque aproximadamente el 25% de los usuarios de vesanoides pueden sufrir un síndrome potencialmente mortal caracterizado por fiebre, dificultad respiratoria aguda e insuficiencia multiorgánica. Parece absurdo someter a este riesgo a las personas que no quieren beneficiarse del medicamento.

Para empeorar las cosas, la FDA carece de un sistema para rastrear rigurosamente y obtener información sobre el impacto de la prescripción no autorizada. Un sistema de este tipo no solo detendría los usos potencialmente peligrosos no aprobados, sino que también ayudaría a identificar más rápidamente las aplicaciones beneficiosas no autorizadas, por ejemplo, el uso de inhibidores de la tirosina quinasa en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que tienen la mutación del gen EGFR, de la que hablamos anteriormente.

Reembolso.

El ochenta por ciento de todas las facturas de atención médica de EE. UU. las paga Medicare, Medicaid o un seguro proporcionado por el empleador. Lamentablemente, el sistema de reembolso controlado por estas instituciones paga y, por lo tanto, fomenta la realización de los procedimientos en lugar de un diagnóstico preciso.

El enfoque actual de pago por procedimiento se basa en un sistema de códigos terminológico procedimental (CPT) actual, que la Asociación Médica Estadounidense desarrolló para los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en 1966. El proceso de aprobación del CPT lo controlan un comité de la AMA y sus juntas asesoras compuestas por más de 90 médicos nominados por las sociedades nacionales de especialidades médicas. La industria del diagnóstico no está representada en el comité ni en sus juntas directivas. Como la prioridad de los médicos en los comités y las juntas es el nivel de reembolso del tratamiento en sus especialidades y dado que el proceso de añadir, eliminar o cambiar códigos es largo y laborioso, los códigos de la CPT y las tasas asociadas a las pruebas de diagnóstico rara vez se actualizan. Los precios se han incrementado debido a la inflación solo dos veces en los últimos 15 años, pero ese no es el mayor problema. Si se desarrolla una nueva técnica que reduzca el número de actividades de laboratorio necesarias de, por ejemplo, ocho a seis, el pago se reduce en consecuencia. Cuando una nueva prueba de diagnóstico requiere una nueva actividad de laboratorio para la que no existe un código CPT, el laboratorio que realiza la prueba tiene tres opciones poco atractivas: no aceptar el reembolso de la actividad, intentar explicar por qué la nueva actividad debe reembolsarse de acuerdo con un código existente que no coincida con la actividad o iniciar el largo proceso de creación de un código nuevo. Incluso si el laboratorio consigue obtener un nuevo código CPT, eso no garantiza que el CMS vaya a pagar la prueba.

En resumen: las empresas tienen pocos incentivos para desarrollar nuevas pruebas de diagnóstico o para mejorar la eficiencia y la eficacia de las existentes.

Los hábitos de los médicos.

Varios fenómenos impiden que incluso los médicos más bien intencionados adopten la medicina personalizada. El sistema de reembolso que acabamos de mencionar es uno. Recompensa a los médicos por los procedimientos y los compensa de forma insuficiente por el tiempo y el esfuerzo necesarios para hacer un diagnóstico preciso. A menos que se pueda hacer un diagnóstico en una sola visita, el tiempo necesario supera al de la compensación. Además, a menos que se pueda realizar una prueba de diagnóstico en el consultorio del médico, el médico no tiene ningún incentivo económico para solicitarla. Sin embargo, prácticamente todas las pruebas que implica la medicina personalizada son complejas y deben realizarse (al menos hoy) fuera del consultorio del médico.

La mayoría de los 700 000 médicos estadounidenses en ejercicio tampoco entienden los problemas de la medicina personalizada. La mayoría se formó en medicina antes de la revolución genómica. El desafío de educar a una masa crítica de una comunidad tan grande y fragmentada en el nuevo paradigma es enorme. Además, la mayoría de las facultades de medicina aún no han incorporado plenamente la genética y la genómica en sus planes de estudio.

Por último, las organizaciones de médicos se han mostrado reacias a adoptar posturas firmes y proactivas a la hora de recomendar nuevos estándares de atención. Dada la cantidad de normas que los médicos ya tienen que cumplir, a las organizaciones profesionales les preocupa aumentar innecesariamente la carga de los médicos, restringir excesivamente su libertad de decidir qué es lo mejor para los pacientes y hacerlos más vulnerables a las demandas por negligencia.

Estos problemas ayudan a explicar por qué se tarda tanto en utilizar ampliamente las nuevas pruebas y tratamientos para las subpoblaciones. Considere la prueba de proteína HER2 comentada anteriormente para el cáncer de mama. A pesar de que el ritmo al que los médicos lo han adoptado ha sido relativamente alto, muchos médicos todavía no lo utilizan como parte del diagnóstico inicial.

Superar las barreras

Hay formas específicas y prácticas de superar cada una de las barreras a las que se enfrenta la medicina personalizada, algunas relativamente simples y otras extremadamente complejas.

Transformando a los gigantes farmacéuticos.

Las grandes compañías farmacéuticas pueden tomar tres medidas para acelerar la introducción de la medicina personalizada: abandonar el exitoso modelo de negocio, forjar alianzas con las compañías de diagnóstico e intensificar sus esfuerzos para comunicar las ventajas de seguridad y eficacia de las terapias dirigidas.

Es difícil exagerar el desafío de cambiar el modelo de negocio de los gigantes farmacéuticos, pasando de ser un éxito de taquilla a terapias personalizadas. Significaría pasar de una mentalidad de Grand Slam (crear un puñado de medicamentos que puedan generar ventas anuales de mil millones de dólares o más cada uno) a una que haga hincapié en los individuales, dobles y triples ocasionales (crear una cartera mayor de 200 a 500 millones de dólares en ventas al año).

Pasar al modelo objetivo probablemente reduciría las ventas y los beneficios a corto plazo, a medida que las empresas inicien programas de biomarcadores, diagnósticos y otros programas de descubrimiento. Sin embargo, a medio y largo plazo, el modelo de negocio de los medicamentos selectivos aumentaría las ventas y los beneficios por varias razones:

Una subpoblación puede resultar no ser tan pequeña.

Una vez que se dispone de un tratamiento altamente eficaz para una enfermedad, más pacientes afectados consultan a sus médicos, quienes conocen el tratamiento y están dispuestos a proporcionárselo. Además, algunos estudios y pruebas anecdóticas sugieren que el conocimiento de la mayor eficacia de una terapia dirigida aumenta las probabilidades de que los pacientes sigan sus regímenes farmacológicos.

Los pagadores están empezando a darse cuenta del coste real y creciente de la administración de medicamentos ineficaces y el tratamiento de los efectos secundarios.

Como resultado, si una empresa farmacéutica puede demostrar que su medicamento reduce el coste total del tratamiento de una subpoblación con una enfermedad, las aseguradoras privadas y gubernamentales estarán cada vez más dispuestas a pagar por la prueba de diagnóstico correspondiente y a pagar un precio más alto por el tratamiento farmacológico.

Centrar los ensayos clínicos en las subpoblaciones objetivo reduciría drásticamente su tamaño, duración y coste.

Dado que los ensayos clínicos consumen ahora más de la mitad del dinero que se gasta en el desarrollo de fármacos, este cambio mejoraría la rentabilidad de los medicamentos.

Las grandes compañías farmacéuticas no tienen más remedio que cambiar. Los que sigan con el modelo más taquillero se enfrentan a un futuro frustrante de caída de las ventas y los beneficios.

Sin embargo, para lograr estos beneficios, las grandes compañías farmacéuticas deben adoptar un modelo de negocio que incluya el diagnóstico en el desarrollo de fármacos, el diseño de los ensayos y, en última instancia, el tratamiento de los pacientes. Los que lo hagan no solo mejorarán su desempeño financiero a largo plazo, sino que también se ganarán la buena voluntad de los pacientes y de la sociedad en su conjunto. Dadas las tendencias, las grandes compañías farmacéuticas no tienen más remedio que cambiar. Los que sigan con el modelo más taquillero se enfrentan a un futuro frustrante de caída de las ventas y los beneficios.

Revisión del reglamento.

En los últimos tres años, la FDA ha empezado a apoyar los principios de la medicina personalizada. La agencia ha hecho de la creación de directrices para el desarrollo conjunto de pruebas de diagnóstico y medicamentos un elemento de su «iniciativa de trayectoria crítica». Además, está trabajando con las compañías farmacéuticas y de diagnóstico para crear un proceso formal de validación de las pruebas de biomarcadores. Queda por ver cuánto tardarán estos esfuerzos en dar sus frutos. Mientras tanto, hay que hacer más en los EE. UU. y otros lugares. (Por ejemplo, las agencias europeas están aproximadamente en el mismo lugar que la FDA. También están estudiando la forma de incorporar los biomarcadores y otras pruebas de diagnóstico en la normativa sobre los medicamentos, pero aún no han adoptado políticas formales.)

La FDA debería ofrecer incentivos a las compañías farmacéuticas para que desarrollen medicamentos de diagnóstico y específicos en conjunto. Un incentivo sencillo sería acelerar la revisión de todos los medicamentos nuevos que incluyan una prueba de diagnóstico como parte del proceso de selección de los pacientes. Cuanto antes se aprueben el fármaco y la prueba, antes llegará el tratamiento a los pacientes y antes se acumularán los beneficios económicos para los fabricantes.

Y lo que es más importante, cuando se desarrollen un fármaco y una prueba de diagnóstico y se sometan a ensayos clínicos juntos, la FDA debería exigir de manera uniforme que la prueba se realice y sus resultados se revisen antes de recetar el tratamiento. Estas pruebas deberían incluir las que determinen la forma en que los pacientes metabolizan determinados fármacos. Hasta un 10% de las etiquetas de los medicamentos actuales contienen información sobre cómo las variaciones genéticas afectan a las respuestas de las personas a los medicamentos. Sin embargo, muy pocos mencionan las pruebas que se pueden utilizar para obtener e interpretar esos datos de pacientes individuales, y mucho menos exigen que las pruebas se realicen para ayudar a determinar las dosis óptimas del fármaco.

Por último, es fundamental que la FDA elabore las normas adecuadas para garantizar la precisión e integridad de las pruebas de diagnóstico. La agencia necesita implementar reglamentos prácticos que sigan fomentando la innovación industrial y, al mismo tiempo, mantengan altos estándares de calidad. Si se hace bien, estas normas aumentarán la confianza de los médicos y los pacientes en la medicina personalizada.

Pagar por la actuación.

El más influyente de todos los pagadores en los Estados Unidos son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que reembolsan directamente el 34% de toda la atención médica y cuyo marco emulan la mayoría de los demás pagadores estadounidenses. Históricamente, la FDA y la CMS han operado de forma independiente. Sin embargo, si trabajan juntas, estas agencias podrían hacer mucho para promover la medicina personalizada. Una oportunidad inmediata son los nuevos estándares de pago por desempeño que la CMS está creando. La FDA debería, junto con las sociedades de médicos, desarrollar normas para el uso adecuado de las pruebas de diagnóstico, y los CMS deberían reembolsar a los proveedores según el grado de cumplimiento de esas normas. De esta manera, el CMS premiaría la excelencia en el diagnóstico, no solo en el tratamiento. Lamentablemente, los borradores iniciales de las directrices de pago por desempeño no incluyen disposiciones sobre las pruebas de diagnóstico.

Además, la FDA y los CMS deberían coordinar sus esfuerzos para evaluar la eficacia de un medicamento una vez aprobado y comercializado. En la actualidad, la FDA evalúa la seguridad y la eficacia de un medicamento y el CMS evalúa por separado la rentabilidad del medicamento. Como resultado, las dos agencias tienen políticas superpuestas e inconsistentes, lo que ralentiza el ritmo del cambio. He aquí un cambio que contribuiría en gran medida: la CMS ya ha demostrado que solo pagará las farmacoterapias dirigidas a un precio relativamente alto si se supervisa y revisa exhaustivamente su eficacia en el mercado. Para dar una orientación a esta política, la FDA debería incluir sistemáticamente en las etiquetas de los medicamentos el requisito de que los diagnósticos, cuando estén disponibles, se utilicen para seleccionar a los pacientes adecuados para el tratamiento. Entonces sería razonable que los CMS hicieran que el comprobante de las pruebas fuera un requisito previo para el reembolso de los medicamentos.

Por último, hay que reformar el sistema de reembolso de diagnósticos por código CPT. Según el modelo que imaginamos, el diagnóstico y el tratamiento compartirían la recompensa económica. Se compensaría a los médicos por utilizar las pruebas de diagnóstico adecuadas y de última generación. A los laboratorios que realicen las pruebas se les pagaría de acuerdo con el valor de las pruebas para ayudar a los médicos a hacer los mejores diagnósticos, lo que permitiría a los laboratorios obtener una rentabilidad justa y apoyar la investigación y la formación continuas. A las compañías farmacéuticas se les permitiría cobrar precios que, de otro modo, podrían parecer altos por medicamentos específicos extremadamente eficaces. Estas reformas radicales no serán fáciles ni rápidas de instituir, pero son pasos fundamentales hacia la plena adopción de la medicina personalizada.

Cambiar los hábitos de los médicos.

Los cambios propuestos anteriormente eliminarán muchos de los desincentivos económicos que disuaden a los médicos de solicitar todas las pruebas de diagnóstico necesarias. Entonces, alterar los hábitos de los médicos será en gran medida una cuestión de educación. Afortunadamente, la mayoría de los médicos ya están obligados a asistir de 12 a 50 horas de cursos de educación médica continua (CME) al año para mantener sus licencias. Sin embargo, muy pocos estados estipulan el contenido específico de estos cursos. Para que los médicos se pongan al día con la medicina personalizada, los estados deberían exigir que una parte determinada de los créditos de CME requeridos se centre en la genómica, las pruebas de diagnóstico y las terapias dirigidas. Este cambio por sí solo desempeñará un papel fundamental a la hora de llevar la medicina personalizada a la práctica habitual.

Debería ser más fácil educar a las generaciones futuras de médicos. Sin embargo, para que esto suceda, las facultades de medicina deben tomar varias medidas. Tienen que centrarse más en la importancia de un diagnóstico preciso y en la ciencia del diagnóstico. Deben incorporar mejor la genética y la genómica en sus planes de estudio para que los estudiantes entiendan la ciencia subyacente y su aplicación a las herramientas de diagnóstico y terapéuticas. Por último, las escuelas tienen que ofrecer más becas de medicina genómica, lo que ayudaría a establecer el campo como una subespecialidad.

Las organizaciones de médicos, que han guardado prácticamente silencio en muchos de los debates recientes sobre la ampliación del uso del diagnóstico y la medicina personalizada, tienen que convertirse en defensoras comprometidas. Deberían participar activamente en el desarrollo de nuevos estándares de atención que integren nuevas terapias, diagnósticos y estándares de calidad para las pruebas. Estas normas son esenciales para acelerar la adopción de la medicina personalizada por parte de los médicos, así como para reformar el sistema de reembolsos.• • •

Los empleadores estadounidenses pueden ayudar a acelerar el ritmo del cambio de varias maneras prácticas. Pueden presionar a las aseguradoras para que cubran las terapias específicas, incluidos los diagnósticos, e insistir en que los proveedores se las ofrezcan a sus empleados de forma rutinaria. Pueden exigir que las aseguradoras, en su esfuerzo por controlar los costes, se centren en los gastos totales del tratamiento durante todo el curso de la enfermedad, no solo en el coste de los procedimientos iniciales.

Sí, el lento progreso de la medicina personalizada en la última década ha sido frustrante, pero no es de extrañar dada la complejidad del sistema de salud con todos sus intereses creados. El cambio de paradigma rara vez se produce rápido. Pensemos en el Sistema de Producción de Toyota, que fue un movimiento revolucionario similar para «hacer las cosas bien la primera vez». Los fabricantes de fuera de Japón tardaron 30 años en reconocer la superioridad de este enfoque. Dado lo que está en juego en la medicina personalizada (la vida de las personas y la viabilidad de los sistemas de salud), sería desmesurado permitir que la adopción generalizada de la medicina personalizada tardara tanto.