Haga que los médicos sean socios de pleno derecho de las organizaciones de atención responsables
por Robert Pearl, George K. York III
La Ley de Cuidado de Salud Asequible fomenta la formación de organizaciones de cuidados responsables (ACoS) que pueden aceptar paquetes de pagos para hospitalización y atención ambulatoria. La mayoría de las ACO utilizan una estructura organizativa, la modelo de base, lo que tiene un grave defecto: limita la medida en que los médicos en ejercicio de una ACO deben comprometerse con los objetivos de mejora del rendimiento y contención de los costes.
Por esa razón, abogamos por una alternativa: la modelo de asociación, que se basa en el liderazgo compartido entre los hospitales, los planes de seguro y los grupos médicos. Esta es la estructura de liderazgo necesaria para mejorar el desempeño de los médicos y superar la tendencia de los médicos a tratar de maximizar su compensación individual. Aunque el modelo de asociación aún no se ha probado para las ACO, ha permitido a una variedad de grupos médicos con múltiples especialidades, incluidos la Clínica Mayo, Kaiser Permanente y el Sistema de Salud de Geisinger, lograr resultados de calidad superior, un servicio excepcional y una mayor asequibilidad. Estamos seguros de que permitirá a las ACoS hacer lo mismo.
Los defectos del modelo fundacional
La Ley de Cuidado de Salud Asequible no especifica la estructura organizativa de la ACO, pero sí dice que tarde o temprano el La ACO debe ser capaz de aceptar el riesgo financiero. Esta disposición exige que la ACO obtenga y reserve capital suficiente para compensar el riesgo. Por esta razón, los sistemas hospitalarios y las compañías de seguros bien capitalizados han tomado la iniciativa en la creación de las ACO. Los médicos prestan atención médica, dirigen los departamentos clínicos y asesoran a las organizaciones en cuanto a las decisiones clínicas y, en ocasiones, administrativas. Sin embargo, los ejecutivos de los hospitales o de seguros de estas ACO con sede en hospitales conservan el poder de toma de decisiones en última instancia.
Pero un sistema dirigido por un hospital fracasará cuando intente aumentar la productividad de los médicos o modificar la compensación individual. Los médicos se resisten al cambio, especialmente cuando ven a sus líderes médicos en funciones subordinadas.
Para corregir este defecto y dar cabida a los estados que prohíben el ejercicio corporativo de la medicina, los sistemas hospitalarios han creado fundaciones sin fines de lucro que contratan con planes de salud y grupos hospitalarios. La mayoría de los modelos básicos definen uno o varios grupos médicos para atender a los pacientes. Los médicos son propietarios y dirigen estos grupos médicos y ocupan puestos en el órgano de gobierno de la fundación. Los médicos deciden su propia compensación y condiciones de trabajo y tienen voz a la hora de expresar la misión de la fundación. Las fundaciones pueden coordinar la atención mejor que los consultorios desorganizados de pago por servicio que se encuentran en muchas comunidades, pero su estructura aísla a los médicos de las decisiones estratégicas y añade una capa de costes administrativos.
Las ventajas del modelo de asociación
El modelo de asociación mejora la confianza de los médicos en sus líderes. Así es como funciona:
La ACO está estructurada como una entidad sin fines de lucro con un órgano de gobierno que incluye representantes del hospital, el plan de salud, el grupo médico y la comunidad. Ninguna entidad tiene una mayoría de directores. Este consejo establece la estrategia, contrata con los compradores de atención médica, contrata con los hospitales y el grupo médico para la prestación de atención médica a una población de pacientes definida, y acumula y asigna el capital de la empresa. Aunque la financiación inicial de la ACO puede provenir de un hospital o una compañía de seguros, la ACO reembolsa esta inversión generando un margen operativo. El hospital, el plan de salud y el grupo médico comparten los riesgos y beneficios económicos de la organización.
Hacer que el modelo funcione
Para que el modelo de asociación funcione, el grupo médico, la compañía de seguros y el hospital deben ser entidades independientes, cada una con un consejo de administración y una estructura de liderazgo única. El grupo médico debe ser propiedad de sus médicos y estar dirigido por ellos. A diferencia de la junta de la ACO, la mayoría de la junta directiva del grupo médico está compuesta por médicos en ejercicio e incluye al director ejecutivo del grupo médico. La junta del grupo médico acepta la responsabilidad del sistema de prestación de cuidados, selecciona al director ejecutivo y nombra a los médicos en ejercicio como jefes de departamento formales responsables de la contratación, la calidad, la satisfacción de los pacientes, las expectativas laborales y los salarios individuales. Para ello, el consejo de administración y el CEO supervisan el desarrollo y la selección del liderazgo.
El modelo de asociación se diferencia del modelo fundamental en que el grupo médico trabaja con, no para, el hospital o el plan de salud y comparte el riesgo de rendimiento de las decisiones de la empresa. Los médicos en ejercicio tienen igual representación en el órgano de gobierno de la empresa, donde pueden representar sus intereses y los de sus pacientes. Los médicos participan en las decisiones sobre los precios, los costes, la generación y los gastos de capital y la gestión de la marca. De esta manera, los médicos líderes del grupo médico comparten la responsabilidad en todos los aspectos de la empresa; los médicos en ejercicio adoptarán los cambios operativos cuando tengan voz a la hora de decidir la estrategia y mejorar la atención médica.
La principal ventaja del modelo de asociación de liderazgo en las ACO es que alinea los objetivos de los pacientes, los hospitales, los planes de salud, los compradores y los médicos. Ninguna entidad puede beneficiarse a expensas de las demás. Lograr esta alineación genera una gran moral y un compromiso con la mejora del rendimiento entre los médicos de la ACO.
Una ACO exitosa debe decidir el número y la combinación correctos de médicos participantes, una tarea potencialmente desagradable. Del mismo modo, los líderes médicos deben determinar la compensación relativa entre las especialidades médicas y quirúrgicas. Pueden exigir que todos los médicos utilicen un historial médico electrónico y ofrecer a los pacientes comodidades, como visitas seguras por correo electrónico y vídeo. Sin un grupo médico independiente propiedad de los médicos y dirigido por ellos, responsable de los resultados clínicos y recompensado por la mejora del rendimiento, estos cambios no se producirán.
El modelo de asociación facilita la transición de los pagos combinados y episódicos a un sistema de prepago para todos los servicios médicos. El pago anticipado permite a la ACO predecir sus ingresos y dividirlos de forma racional, incluida la acumulación del capital requerido. Compartir la responsabilidad por los ingresos y los gastos crea un incentivo para que los médicos y los hospitales trabajen juntos. El pago anticipado también permite comparar los costes de diferentes enfoques. El éxito o el fracaso financiero se hacen transparentes.
Formar y gestionar una asociación con médicos que ocupan puestos de liderazgo no es fácil. En la actualidad, pocos médicos tienen una formación formal de liderazgo y, tradicionalmente, son autónomos. Pero eligieron la medicina por su compromiso con la salud, y el modelo de asociación puede reavivar este espíritu impulsado por la misión. Al hacer que los médicos sean plenamente responsables del éxito y el fracaso, se crearán ACO que maximicen la calidad, el servicio y la asequibilidad.
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