Al contrario de lo que mucha gente piensa, la atención médica virtual, también conocida como telemedicina o telesalud, es mucho más que una imitación digital barata de la atención presencial. Cuando se usa adecuadamente, mejora la salud de los pacientes, reduce los costes y hace que la atención sea más equitativa y accesible para cualquier persona con un teléfono inteligente. Su uso se ha disparado durante la era de la Covid, y los autores sostienen que los proveedores de todo el mundo deberían esforzarse enérgicamente por aprovechar todo su potencial incluso después de que la pandemia disminuya.

Pearl y Wayling llevan a los lectores a Kaiser Permanente e Intermountain Healthcare, dos de los primeros en adoptar y utilizar la telesalud en los Estados Unidos. Muestran cómo la telesalud puede reducir los costosos e innecesarios viajes a la sala de emergencias, reducir la crisis de enfermedades crónicas de los Estados Unidos, abordar las disparidades en la atención, hacer que la atención especializada sea más rápida y eficiente y brindar acceso a los mejores médicos. Y describen lo que se necesita para impulsar la adopción de un sistema totalmente impulsado por la telesalud. Los empleadores, que actualmente ofrecen cobertura de seguro médico a casi la mitad de la población estadounidense, podrían impulsar ese cambio uniéndose y diseñando nuevos enfoques de reembolso y prestación de cuidados. El ahorro resultante podría ascender a decenas de miles de millones de dólares al año.

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Resumen de la idea

El problema

El uso de la telemedicina se disparó durante el punto álgido de la pandemia, pero desde entonces se ha desplomado debido a la normativa, los regímenes de pago y las preferencias establecidas desde hace mucho tiempo por los pacientes y los proveedores.

La oportunidad perdida

La atención virtual puede ser mucho más que un complemento de la medicina convencional. Puede desempeñar un papel central en el diagnóstico y el tratamiento, aumentando la calidad de la atención, aumentando el acceso y reduciendo los costes.

La solución

El modelo de prestación de cuidados podría renovarse para aprovechar todo el potencial de la telemedicina. Kaiser Permanente e Intermountain Healthcare están entre los que muestran el camino.

Al contrario de lo que mucha gente piensa, la atención médica virtual, también conocida como telemedicina o telesalud, es mucho más que una imitación digital barata de la atención presencial. Cuando se usa adecuadamente, mejora la salud de los pacientes y reduce los costes. También hace que la atención sea más equitativa y accesible para el 89% de los adultos estadounidenses y el 78% de los adultos del mundo que poseen un teléfono inteligente, incluidos los que viven en comunidades desatendidas desde el punto de vista médico. Sin embargo, el uso de la telemedicina en los Estados Unidos se ha desplomado desde su punto máximo en abril de 2020, durante el primer aumento de casos de COVID-19, cuando representó el 69% de las visitas al médico y los pacientes. Se han observado patrones similares en Europa y Asia en los últimos dos años, lo que ha llevado a algunos gobiernos a tomar medidas en apoyo de la telesalud. El Parlamento Europeo y el Consejo Europeo anunciaron recientemente el programa EU4Health para fomentar el intercambio de historiales médicos digitales, recetas electrónicas y telesalud en general. Y Arabia Saudí está implementando una estrategia que incluye aplicaciones para teléfonos inteligentes y una red para conectar los centros especializados con los centros de atención primaria y los hospitales de áreas remotas. Sin embargo, en muchos países, siguen existiendo barreras en forma de reglamentos, regímenes de pago y aceptación de los pacientes. Cualquier país que pretenda aumentar la calidad de la atención médica, aumentar el acceso y reducir los costes debería ampliar, no contratar, el uso de la atención virtual. En este artículo analizamos desde dentro a dos de los primeros en adoptar y utilizar la telemedicina: Kaiser Permanente, donde uno de nosotros (Robert) fue CEO; e Intermountain Healthcare, donde el otro (Brian) es director ejecutivo de servicios de telesalud. Durante más de una década, estos sistemas de salud integrados han utilizado plataformas de atención virtuales para mejorar la medicina preventiva, la coordinación de la atención, la gestión de las enfermedades crónicas y la asequibilidad para más de 13 millones de pacientes. Tras analizar los datos sobre los resultados de salud del Comité Nacional de Control de Calidad independiente, las encuestas de satisfacción de los miembros de los planes de salud de J.D. Power y los datos internos de nuestras propias organizaciones, estamos seguros de que la plena implementación de cinco oportunidades mejoraría la calidad clínica en todo el país en un 20%, aumentaría el acceso a la atención médica en un 20% y reduciría el gasto en atención médica entre un 15 y un 20%. ## Oportunidad 1: Reducir los viajes caros e innecesarios a la sala de emergencias «Si se trata de una emergencia médica, cuelgue y llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana». Muchos estadounidenses han escuchado este guion grabado fuera de horario. Con demasiada frecuencia, las personas que llaman por enfermedad y los padres preocupados tienen una decisión difícil:_¿Conduzco a la sala de emergencias y pierdo una noche de sueño o me arriesgo y espero hasta la mañana para llamar al consultorio de mi médico?_ Los que conduzcan a la sala de emergencias soportarán un[dos horas de espera](https://www.forbes.com/sites/robertpearl/2018/02/13/emergency-department-delays/?sh=15d0b3851d88), de media, junto con la duplicación de pruebas y precios tremendamente inflados. Los servicios de urgencias son 12 veces más caros que ir al consultorio de un médico y desperdician más de 32 000 millones de dólares cada año, según un [Análisis de 2019 realizado por UnitedHealth Group](https://www.unitedhealthgroup.com/newsroom/posts/2019-07-22-high-cost-emergency-department-visits.html). Esos pacientes también corren mayores riesgos médicos. Los médicos de urgencias a menudo no pueden acceder a la historia clínica electrónica de los pacientes debido a la falta de interoperabilidad entre los sistemas y no ofrecen cuidados de seguimiento. Ambos hechos pueden provocar una discontinuidad en el tratamiento y errores evitables. A menos que se presenten síntomas de una crisis médica grave (dolor torácico aplastante o debilidad en la mitad del cuerpo, por ejemplo), la sala de emergencias no es el lugar más seguro para estar, especialmente cuando las salas de emergencias están abarrotadas de pacientes con COVID-19. Sin embargo, muchos de los que van a la sala de emergencias fuera del horario laboral no necesitan servicios de emergencia. Simplemente no tienen otro lugar adonde ir. Los miembros de Kaiser Permanente en Virginia, Maryland y Washington, DC tienen una opción mejor: pueden acceder a un centro de salud por vídeo las 24 horas del día, los 7 días de la semana, que los conecta con un médico que puede evaluar rápidamente el problema y ofrecer orientación. Si el médico determina que el problema pone en peligro la vida, le dice al paciente que vaya inmediatamente a la sala de emergencias y le envíe la información médica pertinente con antelación para reducir el riesgo de complicaciones. Pero los médicos de telesalud pueden resolver el problema alrededor del 60% de las veces. Y cuando un paciente necesite cuidados de seguimiento, puede programar una cita con su médico personal y comunicarle los detalles pertinentes antes de la visita. Esta aplicación de atención virtual no solo aborda los problemas médicos de forma inmediata y permanente, sino que también evita las visitas innecesarias a la sala de emergencias que pueden provocar ingresos hospitalarios inapropiados y miles de dólares en gastos innecesarios por paciente. Durante la pandemia, Intermountain Healthcare, con sede en Utah, ideó un programa de control remoto de los pacientes de Covid que combinaba la telemedicina y la monitorización domiciliaria para destapar las salas de emergencia y liberar camas de hospital. Tras la evaluación de un médico, los pacientes que den positivo (o se sospeche que tienen) la COVID-19 y que presenten síntomas que no pongan en peligro la vida reciben un oxímetro de pulso Bluetooth. Emparejan el dispositivo con su teléfono inteligente y lo utilizan para medir sus niveles de oxígeno en sangre a diario durante dos semanas y envían los datos a un equipo de cuidados de enfermería ubicado en el centro. Si el nivel es bajo, el centro contacta con el paciente y realiza una evaluación clínica por teléfono o vídeo. Los pacientes que se considere que tienen un riesgo bajo de enfermarse gravemente continúan con la monitorización domiciliaria. Las personas cuyo estado sea grave o se deteriore reciben instrucciones de ir a la sala de emergencias. Los miembros de Kaiser Permanente en algunas áreas tienen una mejor opción que ir a la sala de emergencias: tienen acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana a médicos de telesalud, que pueden resolver el problema el 60% En sus primeros 14 meses, el programa atendió a poco más de 10 000 pacientes y permitió a Intermountain evitar más de 1 800 ingresos hospitalarios y ahorrar casi 4 800 días-cama en el hospital, liberando camas para pacientes graves. Si todos los proveedores de los Estados Unidos hubieran utilizado un programa de este tipo, se podrían haber evitado cientos de miles de hospitalizaciones de forma segura, se podrían haber salvado decenas de miles de vidas y se habría logrado un importante ahorro de costes. Si los programas de telemedicina como los dos que acabamos de describir se replicaran a nivel nacional y eliminaran incluso la mitad de las visitas a la sala de emergencias que se pueden evitar, se podrían ahorrar miles de millones de dólares al año. ## Oportunidad 2: revertir la crisis de las enfermedades crónicas estadounidenses Las enfermedades crónicas son las[principal causa de muerte y discapacidad](https://www.cdc.gov/chronicdisease/resources/infographic/chronic-diseases.htm) en los Estados Unidos, contabilidad para[siete de cada 10 muertes](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5876976/) . Muchos pacientes hospitalizados o fallecidos a causa de la COVID-19 tenían afecciones como obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares y enfermedad renal crónica. Incluso antes de la pandemia, los Estados Unidos gastaban 214 000 millones de dólares al año en intervenciones médicas para tratar las complicaciones prevenibles de episodios como los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares, y perdían 138 000 millones de dólares en productividad laboral. Una de las principales causas de accidente cerebrovascular y una de las principales causas de las enfermedades cardíacas y la insuficiencia renal es la hipertensión o presión arterial alta. Esta afección crónica está mal controlada el 50% de las veces en los Estados Unidos. Eso significa que la mitad de las personas con hipertensión corren un riesgo elevado de sufrir complicaciones graves. Para los miembros de grandes grupos médicos multiespecializados, como Kaiser Permanente, la hipertensión arterial es un problema mucho más manejable. KP logra constantemente una tasa de control superior a[90%](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5876976/). No es que tenga mejores médicos o medicamentos que otros proveedores; la mayor diferencia es la frecuencia de medición de la enfermedad y la puntualidad del tratamiento, factores que facilita la atención virtual. El enfoque tradicional para tratar las enfermedades crónicas es intermitente y episódico. Una vez que el médico hace el diagnóstico, programa las visitas de seguimiento al consultorio de forma rutinaria, normalmente cada cuatro o seis meses. La mayoría de los estadounidenses están acostumbrados a esta cadencia, pero no tiene sentido. Es posible que algunos pacientes con enfermedades crónicas bien controladas no necesiten ir al médico hasta dentro de un año, mientras que otros se beneficiarían de evaluaciones mensuales. Pero ir al consultorio del médico una vez al mes, a menudo solo para hacerse un chequeo de la presión arterial, lleva mucho tiempo, es inconveniente y para muchas personas es caro. Las visitas virtuales se pueden programar con más frecuencia y consumen menos tiempo tanto para los pacientes como para los médicos. La presión arterial se puede comprobar en casa con un dispositivo conectado digitalmente al sistema de historiales médicos electrónicos. La combinación de telemedicina y dispositivos portátiles permite ajustar la medicación con más frecuencia, lo que se traduce en un control de la enfermedad más rápido y mejor y en menos complicaciones con un coste total menor. Con la combinación de la telemedicina y un mayor énfasis en la atención primaria y la prevención, los miembros de Kaiser Permanente en California y la región del Atlántico Medio tienen un 14% menos de probabilidades de morir por un derrame cerebral y un 43% menos de probabilidades de morir por una enfermedad cardíaca que las personas en los Estados Unidos en su conjunto. Los resultados clínicos superiores no solo salvan vidas, sino que también ahorran dinero. Cada año, 805 000 estadounidenses sufren un ataque al corazón. El costo estimado de la atención posterior fue de 21 500 dólares en 2012, el año más reciente del que hay datos nacionales disponibles; sin duda, es más alto en la actualidad. Si se pudiera evitar el 40% de los ataques mediante la telemedicina y protocolos de detección coherentes, el ahorro nacional ascendería al menos a 6.900 millones de dólares al año. ## Oportunidad 3: abordar las disparidades en la atención médica La capacidad de la telemedicina para abordar las desigualdades en el acceso quedó demostrada durante la pandemia. El omnipresente teléfono inteligente, capaz de interactuar por vídeo, puede ser un salvavidas para las poblaciones desatendidas. En las zonas rurales con pocos profesionales de la salud mental, por ejemplo, la capacidad de Intermountain de ofrecer visitas virtuales permite a los pacientes un acceso rápido a la atención de emergencia y de rutina. Cuando la pandemia obligó a cerrar las clínicas y consultorios presenciales, los psicólogos y psiquiatras de los Estados Unidos instituyeron rápidamente las visitas virtuales. Intermountain realizó el 85% de sus visitas de salud mental y conductual de forma virtual, incluidas las relacionadas con programas relacionados con las drogas y el alcohol. Las visitas de telemedicina siguieron siendo populares incluso después de la reducción de las restricciones. Los pacientes de Intermountain que recibían sus cuidados prácticamente se declararon muy satisfechos y tenían menos probabilidades de cancelar las citas que los pacientes que habían programado visitas presenciales. Kaiser Permanente utiliza el vídeo para abordar las disparidades en las áreas urbanas. En 2006, comenzó a implementar un programa en 21 centros médicos para mujeres embarazadas que luchaban contra la adicción. Las personas que dependían de los autobuses para el transporte o que no tenían guarderías confiables tenían dificultades para asistir a los programas de asesoramiento grupal que se reunían tres veces por semana; menos del 30% de los participantes podían asistir de manera constante. Pero incluso las mujeres sin acceso a Internet podían unirse a las sesiones virtuales con un smartphone, siempre y cuando tuvieran al menos una conexión 3G. Las tasas de asistencia perfecta se dispararon por encima del 80%, lo que redujo drásticamente la necesidad de ingresos neonatales en la UCI después del parto, que pueden costar 100 000 dólares o más por niño. ## Oportunidad 4: Hacer que la atención especializada sea más rápida y eficiente Cuando tratan a los pacientes que requieren derivaciones a una especialidad, los médicos de atención primaria tienen una queja común: tienen el 95% de la experiencia necesaria para diagnosticar y tratar con precisión, pero no es fácil obtener el 5% restante. A veces lo único que buscan es asegurarse de que su diagnóstico o plan es adecuado. Pero sin que falte un 5%, su única opción es hacer una derivación para una consulta especializada presencial, lo que provoca retrasos en el tratamiento y un aumento de los costes. Las listas de espera para las citas con especialistas pueden ser largas. Por ejemplo, incluso antes de la pandemia, los pacientes en los Estados Unidos solían tener que esperar semanas para ver a un dermatólogo. En Kaiser Permanente, los médicos de atención primaria utilizan habitualmente la telemedicina para consultar a los dermatólogos, mientras el paciente está en la sala de examen. Los pacientes se van con un diagnóstico, un plan de tratamiento y una receta confirmados. Alrededor del 70% de los pacientes de KP que visitan a su médico de atención primaria con un sarpullido difícil de diagnosticar resuelven el problema en menos de 10 minutos mediante telemedicina. En las especialidades médicas y quirúrgicas más comunes, el modelo de especialista remoto de KP resuelve los problemas de los pacientes el 40% de las veces, sin necesidad de visitas al especialista. La satisfacción de los pacientes es un 10% más alta que en las consultas presenciales. Cuando un paciente necesita visitar a un especialista para someterse a un procedimiento, la cita se programa después de la consulta virtual; no es necesaria una consulta presencial. Si se sustituyeran entre el 30 y el 40% de las visitas presenciales a especialistas en los Estados Unidos por este tipo de consulta de telesalud, los pacientes faltarían menos días de trabajo y recibirían una atención más rápida y eficaz, y se ahorrarían decenas de miles de millones de dólares al año. ## Oportunidad 5: Proporcionar acceso a los mejores médicos Los pacientes con problemas médicos poco conocidos o complejos a menudo se encuentran viviendo una doble pesadilla. Están el dolor y el miedo de tener una enfermedad rara y la frustración de intentar encontrar al especialista adecuado. Los pacientes pueden ir de un médico local a otro, desperdiciando semanas o meses sentados durante citas inútiles y soportando noches de insomnio. La telemedicina ofrece una solución mucho mejor. La tecnología virtual puede conectar a los pacientes con los médicos más experimentados y expertos, independientemente del lugar donde ejerzan. Este escenario ya se está produciendo en la región del norte de California de Kaiser Permanente. Un experto en cáncer de riñón de renombre nacional se encuentra en un remoto rincón del condado de Marin, a casi 200 millas de algunos miembros del KP. Los pacientes recién diagnosticados pueden reunirse con él virtualmente. Durante las videoconsultas, les informa sobre su afección mediante ayudas visuales en una pantalla compartida. Les explica la información clínica relevante, sus gammagrafías radiológicas y las opciones de tratamiento. Comparte vídeos de la anatomía y del procedimiento quirúrgico previsto. Dada la relación así establecida, casi todos los pacientes optan por operarlo, a pesar de la distancia que muchos deben recorrer; el día de la operación suele ser la primera vez que ambas partes están en la misma habitación. Los puntajes de satisfacción de los pacientes del médico son excelentes en todo el mundo.  Adam Voorhes/Galería de stock Intermountain utiliza la telemedicina para conectar a los pacientes que tienen afecciones neurológicas complejas (y a menudo muy costosas) con especialistas. Su plataforma virtual Neuro Fast Access Clinical Team les permite recibir tratamiento para las migrañas, la lumbalgia y el dolor de cuello a cargo de un experto a un bajo coste, lo que libera un valioso tiempo clínico para los pacientes que necesitan tratamiento presencial, como inyecciones de Botox para enfermedades nerviosas y musculares. Al eliminar las barreras del tiempo y la distancia, la telemedicina puede ayudar a abordar dos problemas graves para los pacientes con diagnósticos difíciles y enfermedades raras. La primera es un diagnóstico erróneo. La segunda son las largas esperas para recibir un diagnóstico adecuado y un plan de tratamiento eficaz. Los médicos a menudo deben intentar un equilibrio imposible con respecto a la calidad, el acceso y el coste. Cuando aumentan el acceso a la atención, los costos aumentan. Cuando reducen los costes, la calidad se ve afectada. El auge de la telemedicina durante la pandemia pone de relieve una forma de ofrecer un acceso rápido a una atención asequible y de alta calidad. Aumentar la frecuencia y el alcance de la atención virtual en todo el país transformaría la salud estadounidense y mejoraría la vida de los pacientes que se enferman por las noches y los fines de semana, de los que tienen problemas crónicos y de salud mental y de cualquier persona que pudiera beneficiarse de la atención especializada virtual. Podría salvar decenas de miles de vidas y cientos de miles de millones de dólares cada año. ## Cómo fomentar la adopción Dos cambios acelerarían la implementación de la telesalud y harían que la atención fuera más rentable y eficaz. ### Integración. Las organizaciones de atención médica que ocupan el primer lugar en cuanto a calidad en las encuestas nacionales son los grandes grupos médicos con múltiples especialidades, como Kaiser Permanente, Intermountain Healthcare, Mayo Clinic y Geisinger Health. Todos se basan en equipos de médicos que están conectados a través de las modernas tecnologías de la información y que trabajan juntos de manera coordinada. Según la Asociación Médica de los Estados Unidos, cada vez más médicos eligen convertirse en empleados en lugar de trabajar por sí mismos. De hecho, la proporción de médicos estadounidenses en consultorios privados cayó por debajo del 50% en 2021. Este movimiento hacia el empleo y la integración permite a los médicos compartir historias clínicas electrónicas, comunicarse entre distintas especialidades y aprovechar la atención virtual para ayudar a los pacientes de formas que los médicos que consultan solos no pueden. ### Capitación. La mayoría de los proveedores en los Estados Unidos trabajan de forma de pago por servicio: se les paga por cada prueba, procedimiento y tratamiento que ofrecen. El modelo los incentiva a ofrecer servicios independientemente de que los pacientes los necesiten o no. Lógicamente, los médicos cuyos ingresos dependen de la cantidad de servicios que presten se resistirán a cualquier modelo que reduzca las visitas a la sala de emergencias, las derivaciones a especialidades, los ingresos hospitalarios o las cirugías. Una alternativa al pago por servicio es un enfoque prepago y basado en el valor conocido como capitación. Con el amplio apoyo de los expertos en políticas, paga una cantidad anual fija ajustada al riesgo por paciente por todos los servicios prestados. Aunque el pago por servicio sigue representando la mayoría de los gastos de atención médica de EE. UU., la capitación está ganando fuerza. Por ejemplo, el 42% de los beneficiarios de Medicare en 2021 estaban inscritos en los programas Medicare Advantage, que utilizan el reembolso capitalizado, frente a solo el 13% de 2005. La telemedicina puede ayudar a abordar dos problemas para los pacientes con enfermedades raras y difíciles de diagnosticar: los diagnósticos erróneos y las largas esperas para recibir un tratamiento eficaz. Más del 90% de los miembros de Intermountain pertenecen a uno de los planes de seguro capitalizado SelectHealth de la organización, mientras que el 95% de los 12,5 millones de miembros de KP tienen un plan capitalizado. La combinación de un sistema integrado que utiliza la telemedicina para ofrecer una atención superior y una estructura salarial capitalizada explica por qué los médicos de los grupos médicos prepagos integrados adoptan las soluciones de telemedicina con más entusiasmo que los médicos comunitarios. ## El destino: un sistema de salud teledirigido El modelo ideal para el futuro de la medicina estadounidense —uno que sustituya o, al menos, aumente significativamente el fragmentado enfoque actual de pago por servicio— es _salud teledirigida:_ un sistema integrado, prepago y con tecnología en el que los equipos de médicos de atención primaria y especializados trabajan juntos para ofrecer una atención excepcional. Todos los médicos del sistema tienen los mismos incentivos financieros para mantener a las personas sanas. Su objetivo es proporcionar un acceso amplio y cómodo a través de la telemedicina. Se les recompensa en función de la calidad de la atención que se presta a determinadas poblaciones de pacientes y del ahorro de costes conseguido. Los candidatos más lógicos para impulsar la creación de un sistema de este tipo son los empleadores, que actualmente ofrecen cobertura de seguro médico a 155 millones de estadounidenses, casi la mitad de la población del país. Son los que soportan la peor parte financiera de las ineficiencias de la atención médica y son los que más se benefician si aumentan la calidad y la asequibilidad. Crear un sistema teledirigido no será fácil, pero ahora es más posible que nunca. Los médicos están cada vez más insatisfechos con el sistema actual y abiertos a alternativas. Antes de que la COVID-19 forzara el tema, por lo general estaban preocupados por la atención virtual. Sin embargo, sus experiencias positivas con él en los últimos dos años los han hecho más receptivos a ampliar su uso después de la pandemia. Las empresas y los médicos pueden tomar varias medidas para crear sistemas de salud teledirigidos. ### Desarrolle asociaciones. Las empresas deberán unirse para lograr economías de escala e identificar al liderazgo adecuado en la comunidad médica circundante. Grandes organizaciones nacionales, como la[Grupo empresarial de compras sobre salud](https://www.healthcaredive.com/news/purchaser-pbgh-new-venture-employer-health-PBM-emsana/608815/) podría marcar el camino. PBGH representa a los goliats nacionales, incluidos Walmart, Costco, Microsoft e Intel. Ya ha creado una división centrada en reducir los costes de la atención; un sistema teledirigido se alinearía con su dirección actual. Como alternativa, las empresas locales podrían formar consorcios como el[Red NorthStar](https://northstarnetwork.org/about-us/) en Rochester, Nueva York, cuyo objetivo es reducir los costes de la atención médica para todos los empleadores de la zona. Las experiencias de KP e Intermountain sugieren que se necesitan entre 30 000 y 50 000 inscritos para apoyar la contratación necesaria de médicos de atención primaria y especializados. Pocas empresas tienen tantos empleados en un territorio determinado o la capacidad financiera necesaria para hacer los cambios necesarios por sí mismas. Pero 15 o 20 empresas juntas podrían alcanzar una masa crítica. Las empresas podrían preguntarse si la creación de un nuevo sistema de salud merece el tiempo y la energía que se necesitarían. Deberían tener en cuenta que el rápido aumento de los costes médicos afectará significativamente a sus resultados. Incluso antes de la llegada de la COVID-19, lo que provocó desafíos en la cadena de suministro y agravó la escasez de profesionales de la salud, los expertos predijeron que el gasto en atención médica aumentaría un 5,5% anual. Las empresas pueden esperar una inflación extremadamente alta de los costes médicos si no se hace nada. Ahora es el momento de actuar. ### Designe líderes. Durante la primera ola de la COVID-19, los médicos sustituyeron las visitas al consultorio por visitas virtuales, aparentemente de la noche a la mañana. Podrían hacerlo porque utilizar la tecnología de vídeo para atender a los pacientes es la parte más fácil. Lo difícil es cambiar el modelo actual de entrega y reembolso de la atención médica. Y eso no puede suceder sin un liderazgo excelente. Si entre el 30 y el 40% de las visitas presenciales a especialistas en los EE. UU. se sustituyeran por consultas de telesalud, se ahorrarían decenas de miles de millones de dólares al año. Al haber formado una asociación, ya sea a través de asociaciones nacionales o locales, una organización coordinadora debe realizar dos contrataciones clave. Necesita un líder financiero cualificado desde el punto de vista de los pagadores y un médico líder eficaz desde el punto de vista de la prestación de cuidados. Juntos, los dos deben determinar la contribución adecuada del empleador, cómo se medirán la calidad y el acceso y la amplitud de los servicios que se prestarán. Tendrán que negociar contratos con los hospitales locales, implementar sistemas de TI y comprar un reaseguro para protegerse de los costes inesperados que puede generar un solo paciente con una lesión grave o que necesite un trasplante. ### Diseñe sistemas de reembolso y prestación de cuidados. Al crear un nuevo modelo de atención médica, el arduo trabajo está en los detalles y, dado que un sistema teledirigido afectará a todos los aspectos de la prestación de la atención, desarrollar uno implica miles de decisiones. Los líderes médicos y financieros deberán diseñar, dar forma e implementar los procesos mediante los cuales se prestará y pagará la atención. Los detalles de la mejor manera de hacerlo van más allá del alcance de este artículo, pero he aquí dos consideraciones principales. _Reembolso._ Un sistema teledirigido funciona mejor cuando la mayoría, si no todos, de los médicos y proveedores de consultorios avanzados (enfermeros practicantes y asistentes médicos) son empleados asalariados. Dado que la mayoría de los médicos y aplicaciones de los Estados Unidos trabajan ahora para organizaciones de atención médica (hospitales, grupos médicos o compañías de seguros) y no para consultorios privados, ahora esto es posible. Sin embargo, una implementación efectiva requerirá un cambio en la forma en que esas organizaciones pagan a los profesionales. En lugar de recompensarlos de forma individual por el número de visitas de los pacientes, pruebas y procedimientos que realicen, como en los modelos de pago por servicio, las organizaciones deberían incentivar el desempeño general del grupo. La telemedicina ofrece una gran ventaja en este sentido: no es necesario que los grupos estén ubicados en el mismo lugar. _Requisitos de prestación de cuidados._ Un sistema teledirigido normalmente necesita al menos 20 médicos de atención primaria y aplicaciones en plantilla para facilitar la cobertura virtual las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También se necesita una amplia gama de especialistas, con al menos uno de cada especialidad disponible cada día para dar a los médicos de atención primaria el 5% de la información que necesitan para resolver rápidamente los problemas de los pacientes. La dotación de médicos tendrá que cambiar radicalmente. Hoy en día, alrededor del 65% de los médicos estadounidenses son especialistas; solo el 35% brinda atención primaria. Un sistema teledirigido invertiría esa relación con el tiempo. Las preferencias de los estudiantes de medicina por la formación de residencia también cambiarían. Cuando la telemedicina es la base de la prestación de cuidados, los pacientes necesitan menos visitas al especialista; como he señalado, la experiencia de KP sugiere que los médicos de atención primaria pueden resolver el 40% de los problemas con la ayuda de especialistas en telesalud. Además, la colaboración entre los médicos y la mejora de la salud general de los pacientes se traducen en menos complicaciones médicas e intervenciones quirúrgicas. Por último, la disponibilidad de expertos en enfermedades raras y complejas facilita el diagnóstico y el tratamiento correctos desde el principio. Kaiser Permanente e Intermountain Healthcare han adoptado muchos de estos elementos, como un grado significativo de captación, una tecnología sofisticada y una proporción de personal adecuada. Sin embargo, siguen existiendo barreras para ambos, lo que limita su capacidad de lograr sistemas teledirigidos completos. KP sigue recurriendo en gran medida a las instalaciones físicas, que requieren grandes inversiones de capital. Intermountain depende de los médicos, especialmente en las zonas rurales, a los que se les paga por el servicio y atienden a las personas aseguradas a través de varios planes. Aun así, ambas organizaciones podrían avanzar rápidamente hacia sistemas completos de teleentrega si las empresas que compran seguros de salud lo exigieran. Reducir los costes médicos y, al mismo tiempo, maximizar la salud de los empleados es la mejor manera de que las empresas estadounidenses sigan siendo rentables y mantengan una fuerza laboral leal. La pandemia ha puesto de relieve las oportunidades que existen y los problemas que empeorarán si nada cambia. Si se hace bien, la transición a un sistema de salud teledirigido podría llevarse a cabo en unos años. Si se deja en manos del azar, podrían pasar décadas, si es que ocurre. 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