por Marcelo Cerullo,

Resumen:

El tema de las firmas de capital privado que adquieren hospitales y sistemas de salud en los Estados Unidos ha provocado un feroz debate durante años sobre si las ofertas fueron buenas o malas para las comunidades a las que prestan servicios. Un estudio sobre 45 compras apalancadas arrojó algunos hallazgos sorprendentes que deberían guiar a los reguladores a la hora de considerar las reformas.

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En las décadas previas a la pandemia de la COVID-19, las adquisiciones de hospitales y sistemas de salud por parte de firmas de capital privado se disparó, lo que provocó un debate sobre cómo la creciente influencia de la educación física en la atención médica de los EE. UU. afectaría a los costes, la calidad y el acceso. Los partidarios de la educación física citan su trayectoria establecida de crear valor para las empresas y los inversores de diversos sectores mediante la mejora de las operaciones, la promoción una cultura innovadora, proporcionar acceso al capital para respaldar las mejoras de la infraestructura, como los sistemas de IT y las nuevas instalaciones, aprovechar las economías de escala y adoptar las mejores prácticas de gestión. Los críticos señalan las desventajas de que la educación física se centre en maximizar las devoluciones, como sorprender a los pacientes con costosas facturas, reducir el personal de enfermería, y evitar las líneas de servicio de bajo margen utilizadas principalmente por las poblaciones vulnerables. Los críticos también se preguntan si El ciclo de vida relativamente corto de los fondos de capital privado, de siete a 10 años podría tener implicaciones negativas para las entidades que adquieren y, como resultado, para las comunidades y los pacientes a los que atienden esas entidades.

Nuestro estudio de 42 adquisiciones apalancadas de hospitales por parte de firmas de educación física entre 2003 y 2017 sugiere que estos puntos de vista contrapuestos no caracterizan del todo la realidad de estas adquisiciones. En lugar de calificar la influencia de la educación física en el cuidado de la salud simplemente como «buena» o «mala», creemos que los futuros debates políticos en torno a la educación física deberían hacer lo siguiente:

• Haga recomendaciones específicas para cada comunidad de proveedores (por ejemplo, hogares de ancianos, consultorios médicos, hospitales), ya que los problemas (los posibles beneficios, los riesgos y lo que incita a las inversiones) que plantea la adquisición de educación física pueden variar considerablemente de una a otra.
• Concéntrese en las estrategias destinadas a alinear los incentivos económicos, las sanciones y la supervisión (por ejemplo, la regulación antimonopolio, los requisitos de divulgación pública y la vigilancia del fraude y el abuso en las prácticas de codificación de reclamaciones) de modo que los recursos de capital y la experiencia en gestión de la educación física puedan redirigirse a maximizar los beneficios para los pacientes (por ejemplo, ampliar el acceso a la atención, aumentar la calidad de la atención y mejorar la experiencia del paciente).

En este artículo, ofrecemos una descripción general de las investigaciones existentes sobre los efectos de la propiedad de la educación física en los hospitales y sistemas de salud de EE. UU. En concreto, destacamos los cambios clave en los sistemas de salud tras su adquisición por las empresas de educación física con respecto a su salud financiera, sus niveles de personal, la calidad de la atención y la disponibilidad de las líneas de servicio. Concluimos llamando la atención sobre las cuestiones clave que deberían dar forma a las futuras deliberaciones políticas sobre la educación física en el cuidado de la salud.

El impacto en las finanzas y las operaciones de los hospitales

La influencia de la educación física en la industria hospitalaria se ha hecho sustancial. Según los datos más recientes disponibles al público, El 11% de los ingresos de pacientes hospitalizados en 2017 estuvieron en un centro que había sido propietario de PE en algún momento.

Cuando analizamos las 42 compras apalancadas de hospitales por parte de firmas de educación física, surgieron varios patrones claros. En primer lugar, en comparación con sus homólogos no adquiridos, los hospitales adquiridos se concentraban en el sur de los Estados Unidos y tendían a ser un poco más grandes, tenían márgenes más altos y estaban en áreas más pobladas.

En segundo lugar, a pesar de titulares llamando la atención sobre las quiebras en los hospitales adquiridos por la educación física, los datos no respaldan una narrativa de inestabilidad financiera generalizada tras la adquisición de los hospitales por empresas de educación física. En otro estudiar, tras controlar las diferencias en las características de los hospitales, la variación geográfica y las tendencias temporales, descubrimos que los hospitales mejoraron su desempeño financiero tras ser adquiridos por una empresa de educación física. En concreto, en comparación con hospitales similares de la misma región de derivación hospitalaria, los hospitales de educación física aumentaron sus márgenes operativos casi dos puntos porcentuales, una mejora que se debe tanto a la reducción de los costes operativos como al aumento de los ingresos. Por el lado de los costes, los hospitales adquiridos con fondos de educación física redujeron la plantilla (tanto en general como específica para las enfermeras), pero también encontraron otras formas de ser más eficientes, lo que amplificó los beneficios que podrían obtener únicamente con los cambios de personal.

Para aumentar los ingresos, los hospitales adquiridos por PE parecieron hacer varios cambios, como cambiar su enfoque de la atención ambulatoria a unos servicios de atención para pacientes hospitalizados más lucrativos. Hospitales adquiridos previamente también hizo varios cambios operativos. En comparación con sus homólogos no adquiridos, adoptaron más rápidamente líneas de servicio rentables y con mayor uso de tecnología, como el cateterismo cardíaco, las imágenes avanzadas y la cirugía robótica. Cabe destacar que no encontramos ninguna evidencia de reducciones significativas en las líneas de servicio menos rentables.

A pesar del extenso trabajo académico sobre la educación física en el cuidado de la salud, quedan varias preguntas críticas sin respuesta. Podría decirse que la pregunta abierta más urgente es si el PE estándar estrategia acumulada, quizás mejor ejemplificado mediante la adquisición por parte de Steward Health del proveedor multiestatal IASIS Healthcare en 2017, provoca cambios importantes en los costes y la calidad de la atención médica. Con una escasa supervisión regulatoria de los efectos de las fusiones de hospitales en los diferentes mercados de la salud y las escasas investigaciones sobre ellas hasta ahora, estas preguntas están muy extendidas.

Además, no está claro si las adquisiciones de educación física de los hospitales hacen que se integren verticalmente mediante la compra de consultorios médicos privados como estrategia para aumentar las derivaciones de pacientes y maximizar las ganancias. Por último, todavía no sabemos si las adquisiciones de educación física empujan a los hospitales a cerrar prematuramente o que de otro modo se podrían evitar. En los últimos años, de alto perfil informes de un hospital rural y comunitario cierres tras la reciente propiedad de educación física, sugieren que podrían acelerar la insolvencia, aunque estos grupos de hospitales suelen luchar financieramente sean propiedad de firmas de educación física o no y estén ubicadas en áreas caracterizadas por la disminución de la población, oposición a la expansión de Medicaid, escasez de personal sanitario, y creciente pobreza rural — factores no relacionados con la actividad de educación física.

El efecto en los resultados clínicos

En varios estudios, la adquisición de un hospital por parte de una empresa de educación física no se tradujo en peores resultados clínicos para los pacientes de Medicare ingresados por enfermedades agudas no quirúrgicas, como neumonía y accidentes cerebrovasculares. Este resultado es válido tanto para el paciente como a nivel de población así como en una serie de medidas de calidad, como la mortalidad a 30 días, la readmisión en el hospital y la estancia prolongada.

Es importante destacar que no encontramos pruebas de que los hospitales adquiridos por PE participaran en upcoding o elegir cuidadosamente a los pacientes más sanos para que sus resultados se vean mejor sin mejorar realmente la calidad. Estudios sobre afecciones quirúrgicas electivas que incluyen tratamientos como las artroplastias de cadera y rodilla y las histerectomías programadas concuerdan en gran medida con estos resultados, al igual que los hallazgos de estudios que utilizaba datos agregados sobre las medidas del proceso y las puntuaciones generales de calidad. Hay una excepción: se descubrió que los pacientes ingresados en hospitales adquiridos con EP por ataques cardíacos recibían mejor atención de calidad en términos de reducir la mortalidad por todas las causas a los 30 días del ingreso. Sin embargo, una de las principales limitaciones de estos estudios es que solo examinan los datos de las solicitudes de Medicare, por lo que no está claro si los resultados se transferirían a un grupo de pacientes menores de 65 años cubierto por un pagador diferente, y los trabajos futuros deberían analizar este tema.

Implicaciones políticas

Dadas nuestras conclusiones, creemos que los siguientes principios deberían guiar las futuras evaluaciones de los riesgos y beneficios de la educación física en el sector hospitalario y cualquier acción política subsiguiente a nivel federal y estatal.

Deberían examinarse las lagunas.

Las lagunas en las políticas de pago que crean oportunidades de maximizar los beneficios, a expensas del bienestar de los pacientes, deberían ser el objetivo principal del escrutinio reglamentario. Los Estados Unidos tienen un enfoque basado en el mercado para pagar la atención y utilizan una combinación de coberturas de salud financiadas por el gobierno y privadas que reembolsan a diferentes tasas, en lugar del tipo de cobertura universal adoptado por muchos otros países ricos. El enfoque actual en los Estados Unidos provoca altos niveles de despilfarro administrativo, información limitada sobre precios y calidad, escasez de personal y una creciente consolidación entre las aseguradoras y los hospitales.

Estas ineficiencias crean oportunidades para los inversores en capital privado, pero estos incentivos son no es único a la educación física, ya que muchas de las estrategias empresariales que utilizan para sacar provecho de la exageración y el despilfarro de la atención médica son indistinguibles de las de los principales sistemas de salud sin fines de lucro que buscan maximizar sus propios márgenes. En los últimos meses, hemos sido testigos de alarmantes informes sobre un un hospital grande sin fines de lucro que manipula y presiona a los pacientes pobres con fines de lucro incluso cuando podían recibir atención gratuita y otro que explotó un vacío legal en el Programa de precios de medicamentos de 340 000 millones en el que el gobierno reembolsa a los hospitales que atienden a comunidades pobres permitiéndoles aumentar el precio de ciertos productos farmacéuticos.

Como algunos han sugerido, las estrategias de educación física en el sector hospitalario podrían utilizarse para identificar lagunas en los pagos, como la facturación sorpresa o los incentivos perversos, que pueden afectar negativamente a la asequibilidad y la calidad de la atención. Por ejemplo, los reembolsos de Medicare por medicamentos son actualmente más altos para los que administran los médicos en sus consultorios, que están cubiertos por la Parte B, que para los mismos medicamentos recetados en virtud de la Parte D. Los reguladores y responsables políticos debería abordar esas cuestiones subyacentes y no dirigirse a ninguna entidad o clase de inversores, dado que otras firmas que no sean propiedad de PE podrían comportarse de la misma manera.

Se deben priorizar las necesidades de la comunidad.

Todos los hospitales tienen un» contrato social» con sus comunidades (es decir, para ofrecer una atención de alta calidad, equitativa y oportuna), una relación que debe tener prioridad sobre el objetivo de un fondo de educación física de maximizar la rentabilidad de stakeholder. Con ese fin, se debería exigir a los hospitales adquiridos por PE que tengan obligaciones de deuda manejables para garantizar que pueden brindar una atención adecuada a las comunidades a las que prestan servicios. Otros ejemplos de políticas necesarias incluyen aumentar la transparencia y la presentación pública de las condiciones de la oferta cuando un fondo de educación física está en proceso de adquirir un hospital y enajenarlo. Requisitos estatales y federales que ofrecen las firmas de educación física divulgación anticipada de las adquisiciones de hospitales también permitiría a las partes interesadas evaluar adecuadamente las ofertas propuestas y proporcionar comentarios sobre ellas. Todos estos cambios mejorarían significativamente la capacidad de los investigadores y los responsables políticos para supervisar el impacto de la educación física en la atención hospitalaria.

Se debe proteger la autonomía del médico.

Las leyes estatales impiden que las personas que no son médicos controlen los consultorios médicos (conocidos como doctrina de la práctica médica corporativa), pero estos ley Los s varían considerablemente según el estado y actualmente no tienen en cuenta las innumerables formas en que las firmas de educación física ejercen control sobre los patrones de toma de decisiones y de práctica de los médicos. Proponemos que se actualicen las directrices éticas, la legislación laboral y la supervisión reglamentaria para salvaguardar mejor la autonomía de los médicos, reducir los conflictos de intereses y garantizar que la atención de alta calidad y centrada en el paciente sea siempre la máxima prioridad.

La política antimonopolio debería reforzarse.

El Departamento de Justicia y la Comisión Federal de Comercio (FTC) de la administración de Biden han mostrado un gran interés en reforzar la aplicación de las normas antimonopolio como medio de frenar la influencia de la educación física . Tradicionalmente, el objetivo principal era proteger a los pacientes de los daños, pero el enfoque y la definición actuales de daño deberían actualizarse para tener en cuenta 1) las desigualdades en el acceso a la atención y 2) los efectos anticompetitivos y las respuestas de los hospitales no adquiridos en un mercado tras una adquisición de educación física (por ejemplo, ¿los hospitales no adquiridos del mercado hospitalario alteran los precios de la atención médica o limitan el acceso a la atención tras la entrada de una empresa de educación física en el mercado?) También se debería considerar la posibilidad de reducir el umbral actual de 101 millones de $ para el tamaño de las operaciones, sujeto al requisito de la FTC de que las partes le informen de las ofertas previstas y le den la oportunidad de revisarlas antes de finalizarlas. Nuestro razonamiento: algunas operaciones por debajo del nivel de 101 millones de $ podrían seguir perjudicando a la competencia en el mercado.

Nuestra investigación sobre los efectos netos de la actividad de educación física en el sector hospitalario muestra un panorama contradictorio de sus efectos. Por lo tanto, cualquier reforma política debe guiarse por las pruebas disponibles específicas de un sector en particular y por el principio de que proteger a los pacientes de cualquier daño debe ser siempre la máxima prioridad.