Cómo hacer que la telemedicina sea más equitativa

La telemedicina, que proporciona una forma de coordinar y prestar atención a los pacientes a distancia de forma segura, ha ganado popularidad en los últimos años entre los médicos, los pacientes y los sistemas de salud. Sin embargo, su aceptación generalizada se vio acelerada drásticamente por la pandemia de la COVID-19, que ha permitido a los pacientes acceder oportunamente a la atención sin exponerlos al riesgo de contraer el coronavirus. Sin embargo, también representa el riesgo de aumentar las desigualdades en la atención médica en los Estados Unidos, al mejorar la atención para quienes ya tienen acceso y dejar atrás a los que la necesitan. Como ha puesto de relieve la pandemia, la disparidad ya es enorme: más de 31 millones de estadounidenses no tenían seguro en 2020, limitar el acceso a la atención médica durante la peor crisis de salud pública en décadas. Por lo tanto, es vital que la telemedicina se implemente de manera que se cierre la brecha, en lugar de aumentarla.

El enfoque adoptado por Harris Health System, el sistema de salud que constituye una red de seguridad para el condado de Harris (Texas), puede servir de modelo para utilizar la telemedicina para mejorar el acceso de las poblaciones desfavorecidas. El condado de Harris, que abarca el área metropolitana de Houston, es el tercer condado más poblado de los Estados Unidos y tiene una gran población indigente, multilingüe y multicultural, muchos de los cuales carecen de seguro médico. (Texas es el estado de EE. UU. con la mayor proporción de residentes sin seguro).

Harris Health lanzó su servicio de telemedicina en marzo de 2020; durante el primer año, realizamos más de 500 000 visitas por teléfono o vídeo. Desde el comienzo de la pandemia, hemos realizado más de 40 000 visitas de nuevos pacientes (es decir, aquellas con personas que no habían acudido a un proveedor de nuestro sistema durante al menos tres años) mediante telemedicina. De ellos, casi el 60% eran pacientes con desventajas económicas que reunían los requisitos para recibir cuidados caritativos o Medicaid. La tasa de ausencias en todas las visitas de telemedicina de Harris Health fue un 40% inferior a la de las visitas presenciales (un 14 frente al 23,3%). Es importante destacar que las personas de color representaron una proporción mayor de las visitas de telemedicina que de las citas presenciales (el 86 frente al 80%).

Estos son los elementos cruciales que creemos que se necesitan para obtener resultados exitosos.

Invierta en formación.

La telemedicina es una forma fundamentalmente diferente de que los pacientes y los médicos disfruten de la atención médica. Por ejemplo, la mayoría de los médicos no preguntan habitualmente a los pacientes al principio del encuentro: «¿Me ve y oye con claridad?» Sin embargo, este es un primer paso importante a la hora de realizar una visita por vídeo.

No es realista esperar que los médicos sean expertos en telemedicina desde el principio. Por lo tanto, la inversión inicial en formación es fundamental. Las interacciones virtuales requieren que los médicos sean especialmente expertos en habilidades «blandas» de la medicina: empatía, comunicación clara y flexibilidad. Puede resultar difícil enseñar incluso a los médicos experimentados a adaptar estas habilidades a un formato virtual. Por lo tanto, el cambio a la medicina virtual requiere esa formación en todos los niveles de la educación médica.

Al principio de la implementación de la telemedicina, cada departamento de Harris Health definió los escenarios ideales para la atención virtual e identificó las necesidades de los pacientes que podían abordarse mediante la telemedicina. Por ejemplo, los pacientes que necesitan un tratamiento de enfermedades crónicas son mejores candidatos para las videoconferencias que los que necesitan exámenes de rutina que requieren exámenes físicos delicados. Nuestros médicos establecieron la modalidad de atención virtual óptima (consulta telefónica o por vídeo) y los enfoques de mejores prácticas para los exámenes virtuales de los pacientes exclusivos de su campo de práctica.

Luego desarrollamos vídeos de formación, hojas de consejos, guías de práctica clínica y flujos de trabajo para ayudar a cada departamento a integrar la telemedicina en la atención. Una lista de control para todo el sistema ayudó a guiar a los departamentos; incluía elementos como la identificación de los proveedores de cuidados virtuales, el establecimiento de estándares de formación y la integración de los servicios de traducción de idiomas. Las herramientas de formación se revisan continuamente y las mejores prácticas se comparten en las reuniones mensuales con todos los centros. El personal centralizado supervisa las puntuaciones de satisfacción de los pacientes y trabaja directamente con los miembros del equipo cuando se identifican oportunidades de mejora.

Las habilidades de telemedicina aún no se enseñan de forma rutinaria a los estudiantes de medicina o a los médicos residentes en formación. Sin embargo, el año pasado, nuestra escuela de medicina, la Escuela de Medicina McGovern del Centro de Ciencias de la Salud (UT Health) de la Universidad de Texas, desarrolló cursos para capacitar a la próxima generación de médicos en esta forma de prestación de cuidados. Por primera vez, en julio de 2021, un optativa de telemedicina se ofreció a estudiantes que luego rotaron en una miríada de especialidades, incluidas neurología, medicina de urgencias y psiquiatría. Además de aprender los elementos básicos de cada especialidad, nuestros médicos en prácticas también tienen la oportunidad de desarrollar su «actitud en la web» practicando la etiqueta ante las cámaras y sentando las bases para un entorno seguro y cómodo para los pacientes. Con la telemedicina a punto de desempeñar un papel más importante en la prestación de cuidados, nuestro objetivo es formar a la próxima generación de profesionales de la salud para que sean igual de competentes en la atención de los pacientes en persona y de forma virtual.

Anticipe las necesidades de los pacientes.

Antes de que un sistema de salud establezca un programa de telemedicina, es imperativo entender cómo y por qué los pacientes utilizan la telemedicina.

Acceso a la tecnología

Lo que es más importante, los sistemas de salud deben considerar detenidamente el acceso de sus pacientes a la tecnología esencial necesaria para los encuentros de telemedicina, como Internet de banda ancha, ordenadores con cámaras web y micrófonos y teléfonos inteligentes con servicios de datos fiables. Antes de la implementación a gran escala de la telemedicina en todo el sistema de salud, Harris Health tenía experiencia en el diseño y la gestión de un programa de telepsiquiatría pediátrica más pequeño; comenzó a funcionar en noviembre de 2018.

Con la experiencia adquirida con el tratamiento de ese programa de una muestra representativa de la población de pacientes, Harris Health pudo anticipar el acceso de su población total de pacientes a Internet y a los dispositivos con cámara. Sobre esa base, nuestro servicio de telemedicina se amplió primero a los pacientes sospechosos de tener la COVID-19 y, luego, a la comunidad en general.

Atención integrada

Antes de implementar la telemedicina, los sistemas de salud deberían considerar detenidamente la forma en que los pacientes utilizarán el servicio. ¿Es por rutina? cuidado longitudinal, «un plan holístico, dinámico e integrado que documente los objetivos y planes importantes de prevención y tratamiento de enfermedades», ¿o se trata de cuidados intensivos no programados? ¿La población de pacientes objetivo contará ya con proveedores de atención primaria establecidos en el sistema? ¿O será la telemedicina su primer encuentro con el sistema de salud?

Es poco probable que una visita aislada de telemedicina tenga un impacto a largo plazo en la salud general del paciente, a menos que se integre en servicios específicos, especialmente en la atención primaria. Sin embargo, una ventaja clave de la telemedicina es su capacidad de vincular a los pacientes con una atención longitudinal dentro de los sistemas de salud, que a menudo son difíciles de gestionar. Por lo tanto, la telemedicina puede ser un punto de partida fundamental para ofrecer servicios de salud integrales a los pacientes que no han tenido acceso regular a la atención médica.

Una población especialmente difícil son las personas sin hogar. En lugar de disfrutar de una atención integrada y continua respaldada por un proveedor dedicado, es más probable que los pacientes sin hogar busquen una atención fragmentada y fragmentada en un grupo de proveedores que a menudo están en sistemas de salud diferentes. Para solucionar este problema, Harris Health se asoció con refugios comunitarios para crear centros de telemedicina que fueran accesibles a la población sin hogar del condado, de modo que también pudieran recibir la misma atención consolidada que otros residentes del condado. Más de 130 personas sin hogar han utilizado este servicio.

Servicios de interpretación

Otra consideración importante es el idioma preferido de los pacientes para comunicarse con sus médicos. La integración de la interpretación médica profesional debería ser fácil para el médico y perfecta para los pacientes. Esto es especialmente importante para las áreas del país con grandes comunidades de inmigrantes. Dado que la mayoría de nuestros pacientes hablan un idioma distinto del inglés, nos aseguramos de que hubiera intérpretes disponibles para las visitas por vídeo. (Harris Health recurre a dos fuentes de intérpretes: los suyos, que ha formado y que han estado trabajando desde casa durante la pandemia, y los que proporciona un proveedor externo cuando la demanda es alta).

La optimización de este servicio requirió varios intentos. Al principio confiamos en que los médicos llamarían al intérprete cuando fuera necesario. Sin embargo, esto creó más trabajo para los médicos y, a veces, largas colas para esperar a un intérprete. Así que adoptamos una nueva tecnología. Permite a un miembro del personal de la clínica (normalmente un enfermero) iniciar una solicitud de intérprete justo antes de la cita virtual del paciente con el médico, que primero se envía a los intérpretes empleados por Harris Health en casa. Si no hay ninguno disponible, transfiere automáticamente la llamada al proveedor contratado. El intérprete inicia sesión en la sala virtual asignada a la visita y espera a que el médico inicie la visita. Este proceso más fluido mejoró la satisfacción tanto de los pacientes como del personal.

Elija los tipos de proveedores más eficaces.

Los médicos no siempre tienen actitudes similares hacia la prestación de cuidados virtuales. Cada especialidad médica tiene, naturalmente, diferentes inclinaciones y algunas habilidades se traducen más fácilmente en telemedicina que otras. Es posible que utilizar los proveedores médicos menos costosos no siempre ofrezca la mejor calidad o relación calidad-precio a sus pacientes.

Por lo general, los enfermeros titulados, los enfermeros practicantes o los asistentes médicos (que cuestan menos que los médicos) utilizan las líneas de asesoramiento de los sistemas de salud. Por lo general, los pacientes llaman a una línea de asesoramiento para saber si su afección médica es urgente o emergente.

Nuestro sistema de salud funciona de forma ajetreada Servicio telefónico «Pregúntele a mi enfermera» que es operado por enfermeras tituladas. Como parte del protocolo de atención, los pacientes que llaman se dividen en tres categorías: pacientes de bajo riesgo que requieren un seguimiento ambulatorio con un médico de atención primaria o no reciben tratamiento adicional, pacientes de alto riesgo que deben llamar al 911 inmediatamente y pacientes de riesgo medio que deben ir al servicio de urgencias (DE) pero no necesitan una ambulancia o pueden acudir a una consulta de telemedicina con un médico de urgencias durante el día.

Añadimos la opción de telemedicina para pacientes de riesgo medio en noviembre de 2020. Somos conscientes de que utilizar a los médicos de urgencias de esta manera no es el enfoque que utilizan muchos sistemas de salud; sus servicios de clasificación telefónica dependen de los médicos de atención primaria, los asistentes médicos, los enfermeros practicantes o los subespecialistas ambulatorios para determinar si es necesaria una visita al servicio de urgencias. Pero optamos por los médicos de urgencias por dos razones.

En primer lugar, nos dimos cuenta de que muchos pacientes que estaban siendo remitidos a los servicios de urgencias podían evaluarse mediante telemedicina y, potencialmente, evitar visitas al servicio de urgencias largas, costosas e innecesarias. En segundo lugar, la experiencia de los médicos de urgencias abarca todo el espectro de poblaciones de pacientes, incluidos los niños, las mujeres embarazadas y los pacientes quirúrgicos y geriátricos. En consecuencia, se destacan a la hora de dirigir a los pacientes a los tipos de atención más adecuados, como la atención primaria ambulatoria, la cirugía general u otros centros especializados. Esto nos permitió reducir en más de un 70% las visitas al servicio de urgencias de los pacientes de riesgo medio que llamaban a Ask My Nurse.

Este enfoque también nos permite maximizar el uso eficiente de nuestros dos centros de cuidados intensivos. Nuestros médicos de urgencias de telemedicina tienen acceso al sistema de historia clínica electrónica, que muestra la disponibilidad de camas y los tiempos de espera. Clasifican a los pacientes para ambos servicios de urgencias en función de la capacidad y los datos de capacidad en tiempo real. En un caso, cuando una de las máquinas de resonancia magnética de nuestro hospital necesitó mantenimiento, los médicos pudieron enviar al hospital a los pacientes que pudieran haber necesitado una resonancia magnética con la máquina en funcionamiento.

Tenga siempre un plan de respaldo.

Numerosos factores externos pueden dificultar las visitas por vídeo. La población objetivo puede tener barreras financieras o geográficas para acceder a un ordenador, un teléfono inteligente o Internet de alta velocidad. Los pacientes de edad avanzada pueden enfrentarse a desafíos con las nuevas tecnologías. Como parte de nuestro flujo de trabajo, un miembro del personal que no es médico se pone en contacto con el paciente y se asegura de que cuenta con la tecnología adecuada y resuelve los problemas antes de la cita de telemedicina. Además, nuestros médicos están capacitados para solucionar problemas tecnológicos comunes. Si bien es fácil crear un enfoque único para la mayoría de la telemedicina, se debe adoptar un enfoque reflexivo y flexible para llegar a las personas con mayores dificultades de acceso a la atención.

Por otra parte, dado que algunos pacientes necesitarán una evaluación presencial, se debe identificar con antelación los centros de atención para esos pacientes. Harris Health tiene 25 centros ambulatorios, repartidos en un área más grande que el estado de Rhode Island. Nos esforzamos por brindar atención en un lugar cercano al hogar del paciente. Por lo tanto, intentamos organizar las visitas de telemedicina con el personal de la misma clínica que los pacientes atenderían en persona. Creemos que esto mejora la continuidad de la atención de los pacientes.

La pandemia de la COVID-19 ha obligado a una rápida evolución de la tecnología con el potencial de ayudar a los pacientes más desfavorecidos. Nuestra experiencia durante la pandemia ha demostrado que la telemedicina puede superar los desafíos relacionados con el acceso a los que se enfrentan las poblaciones indigentes. Al permitirles acceder a la atención en sus hogares o incluso en sus trabajos, puede ayudarlos a abordar los problemas de salud de manera expedita con un mínimo de perturbaciones en sus vidas. Pero la telemedicina tiene que estar integrada en el sistema de salud en general. Cuando se diseña de manera que tenga en cuenta las necesidades y limitaciones de los pacientes y optimice los puntos fuertes de las capacidades del sistema de salud, la telemedicina puede ayudar a que la atención médica en los Estados Unidos sea mucho más equitativa.