Cómo el ejército de los Estados Unidos rediseñó su sistema de salud mental

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Los líderes de los complejos sistemas de salud actuales necesitan mejores procesos y sistemas para alinear las actividades diarias de atención clínica con los objetivos estratégicos de sus organizaciones. El Ejército de los Estados Unidos ha acumulado una valiosa experiencia en este ámbito durante la última década mediante el diseño y la implementación de su sistema de atención de la salud conductual, término que designa todos los cuidados clínicos de salud mental y consumo de sustancias que ofrece. Los sistemas de contabilidad ahora capturan de manera uniforme los datos administrativos en un sistema enorme y disperso geográficamente. Los estándares de carga de trabajo dan tiempo a los médicos para interactuar con las personas clave que afectan a la recuperación, como los comandantes y sus familiares. Y los datos de los pacientes declarados por los propios pacientes se combinan con otras medidas no clínicas para producir una evaluación de la calidad más precisa. Entender cómo lo hizo el Ejército puede ayudar a otros sistemas de salud a lograr el triple objetivo de mejorar la experiencia de atención de los pacientes, mejorar la salud de la población y reducir el coste per cápita.

De 2007 a 2012, el sistema de salud del Ejército creció rápidamente, con poca coordinación central, para satisfacer las crecientes necesidades de atención causadas por las guerras en Irak y Afganistán. La utilización de sus servicios ambulatorios de salud conductual se duplicó con creces y hubo una gran variación en el tipo y la calidad de esos servicios en cada ubicación. En consecuencia, en 2012, el Ejército se centró en reducir esa variación e implementó un sistema de gestión del rendimiento rediseñado para abordar los principales factores de costes y rendimiento. Estos son los principios que empleó y que podrían adoptar otros sistemas de salud:

Cree una atención estandarizada sobre la base de códigos de contabilidad uniformes. La expansión inicial, rápida y ad hoc de los servicios de 2007 a 2012 se tradujo en la creación de más de 211 programas clínicos, cuyo rendimiento se reflejó a través de una difícil combinación de 94 códigos de contabilidad administrativa únicos. Como esos códigos de contabilidad se utilizaban de forma incoherente de un lugar a otro, no había forma de comparar fácilmente el rendimiento en la red mundial de 33 centros médicos, hospitales comunitarios y clínicas del Ejército.

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Cuando los soldados, los familiares y los líderes expresaron su preocupación por la calidad irregular del tratamiento, el Ejército rediseñó rigurosamente la forma en que prestaba la atención. El rediseño culminó con la especificación de un sistema de atención estandarizado que consistía en 11 «microsistemas» clínicos, que iban desde la atención primaria hasta la atención de pacientes hospitalizados. Una vez finalizada la implementación, un soldado que acceda a los servicios de salud conductual en Fort Bragg (Carolina del Norte) puede esperar recibir la misma experiencia asistencial que un soldado en Seúl (Corea del Sur). Al igual que otros sistemas de salud que están experimentando cambios similares, el Ejército tuvo que armonizar su infraestructura contable tradicional con el nuevo sistema de salud para que los datos administrativos reflejaran con precisión dónde se prestaba la atención, quién la proporcionaba y qué cuidados se proporcionaban.

Establezca estándares de desempeño de los proveedores que reflejen el trabajo clínico y no clínico. La misión médica de las fuerzas armadas abarca tanto la atención clínica como la salud ocupacional (incluidas la consulta y la educación de los líderes). Sin embargo, a partir de 2012, los proveedores del Ejército solo fueron evaluados en función de su capacidad para cumplir con los estándares de carga de trabajo clínica (por ejemplo, los psicólogos estaban obligados a proporcionar 0,75 ETC, o seis horas de atención clínica al día). Por lo tanto, los proveedores priorizaban la atención clínica y, a menudo, no contrataban a otras partes interesadas no clínicas que son esenciales para ayudar al paciente a recuperarse, como los equipos de mando y los familiares. Por ejemplo, un proveedor podría no informar a un comandante cuando un soldado podría estar cerca de disparos con armas reales para que el líder pudiera planificar el trabajo del soldado en consecuencia y asegurarse de que los demás miembros del equipo no vean a esa persona como una holgazana.

El Ejército abordó esta desconexión en los incentivos para los médicos mediante el desarrollo de nuevos estándares de carga de trabajo que reflejen el tipo de atención que se brinda. Por ejemplo, un proveedor de una clínica de salud conductual (que tiene mayores requisitos no clínicos) solo tiene que satisfacer una carga de trabajo de atención clínica de 0,65 ETC. El resto de la carga de trabajo se dedica a dar forma al entorno laboral mediante actividades como la formación de líderes y la presencia en el lugar de trabajo. Este estándar de carga de trabajo también liberó tiempo para reuniones multidisciplinarias de planificación del tratamiento, en las que los equipos de atención de salud conductual y atención primaria podían reunirse para hablar sobre los pacientes de alto riesgo. Para que los sistemas de salud estén haciendo la transición a una atención basada en valores, es fundamental refinar los estándares de carga de trabajo que tengan en cuenta la carga de trabajo no clínica con la misma fidelidad que los estándares de carga de trabajo clínica.

Combine las medidas de la estructura y el proceso del rendimiento del sistema con los datos declarados por los propios pacientes para obtener una visión holística de la calidad de la atención. Como la mayoría de los sistemas de salud, el Ejército se ha basado históricamente en medidas de estructura (por ejemplo, los niveles de personal en las clínicas del Ejército) y procesos (exámenes tras el regreso de Irak o Afganistán) como indicadores del desempeño. Ahora que los datos administrativos sobre la atención prestada son confiables, se pueden construir episodios de cuidados que rastreen longitudinalmente la atención del soldado e identifiquen y midan los posibles riesgos de seguridad.

Un sitio web Portal de datos de salud conductual ha creado nuevas posibilidades al recopilar y utilizar sistemáticamente los datos informados por los pacientes sobre los resultados clínicos y las experiencias de cuidado de los pacientes. Por ejemplo, el Ejército ahora puede examinar la calidad de la atención del trastorno de estrés postraumático de un lugar a otro, yendo más allá de las medidas sustitutivas, como el número de sesiones de psicoterapia en las que se utilizó un tratamiento basado en la evidencia, y adoptar medidas más rigurosas, como la reducción significativa de la angustia registrada en los datos de resultados informados por los pacientes.

Adopte un proceso de gestión de la línea de servicio para conectar sistemáticamente los objetivos estratégicos con la atención clínica real. La estrategia de gestión de las líneas de servicio del Ejército crea un ciclo de aprendizaje virtuoso que permite a los altos directivos, directores de clínicas y proveedores de cuidados utilizar los mismos datos subyacentes para tomar decisiones. Los altos líderes del Ejército pueden evaluar si existe la capacidad de atención suficiente para satisfacer las necesidades de salud conocidas y proyectadas de la población, en función de los niveles de personal de los microsistemas clínicos. Estos líderes ahora pueden definir y evaluar los avances en la consecución de objetivos más detallados a fin de mejorar la calidad de la atención de enfermedades específicas.

Por ejemplo, el Ejército ha definido un objetivo estratégico para mejorar la calidad de la atención de los soldados diagnosticados con un trastorno depresivo mayor. La medida estandarizada examina si un soldado recibió al menos cuatro sesiones de psicoterapia en un plazo de 90 días después del diagnóstico. El seguimiento constante de esta medida permite al equipo de atención identificar y hacer un seguimiento de los pacientes que podrían correr el riesgo de no recibir la atención adecuada. Los líderes a nivel de sistema comparan el rendimiento de cada hospital a lo largo del tiempo y en el contexto de centros similares en todo el Ejército.

Además, los directores de las clínicas no solo pueden examinar la productividad de los proveedores individuales dentro de un departamento de su clínica, sino también comparar la productividad de las personas y los departamentos con la de otros lugares del Ejército. Estos informes de productividad se comparten con todos los proveedores, lo que promueve la transparencia en todo el sistema de salud. En las reuniones mensuales de revisión y análisis, los jefes de las clínicas y el equipo de gestión de la línea de servicio del Ejército analizan los indicadores seleccionados y las formas de mejorar el rendimiento. Estas reuniones también ofrecen a los directores de las clínicas la oportunidad de hablar sobre los errores en los datos y los límites de las herramientas subyacentes.

A medida que los sistemas de salud pasan de una visión de la atención médica basada en los encuentros a una centrada en los valores en la mejora de los resultados y la satisfacción de los pacientes y en la reducción de los costes, deben mapear el sistema de atención para identificar los microsistemas clínicos y rediseñar la experiencia asistencial. Los sistemas de contabilidad tradicionales deben actualizarse para reflejar con precisión la atención que se presta y para crear una base común para la toma de decisiones por parte de los líderes, los directores de las clínicas y los proveedores de atención. Y las especificaciones de la carga de trabajo deben incorporar las principales actividades de atención no clínica.

El cambio a una atención centrada en el paciente también requiere la recopilación y el uso rutinarios de los datos informados por los pacientes, el intercambio de los datos sobre la productividad de los proveedores para planificar mejor la capacidad y la revisión periódica del progreso hacia las metas del sistema. Solo entonces los líderes sénior, los directores de las clínicas y los proveedores de cuidados podrán coordinar sus decisiones, incluso cuando varíen en alcance y magnitud, para alinear la atención diaria con los objetivos estratégicos generales.