por John Glaser

Resumen:

El uso de la telesalud se disparó durante la pandemia y demostró su valor para mejorar la prestación y el acceso a la atención médica. Pero ese aumento en el uso fue posible gracias a la flexibilización de las exenciones federales y estatales. Para aprovechar lo aprendido durante la pandemia, los legisladores federales y estatales deberían renovar los reglamentos. Cinco prioridades deberían guiar sus acciones.

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Uno de los pocos efectos secundarios positivos de la mortal y catastróficamente disruptivo pandemia de la COVID-19 ha sido el florecimiento de la telesalud. Aunque la útil tecnología de telesalud ha estado disponible durante varios años, su adopción fue lenta hasta que los proveedores tuvieron que ampliarla en cuestión de semanas como forma segura de atender y tratar a los pacientes cuando las clínicas estaban cerradas. En el punto álgido del uso de la pandemia, la telesalud representó 13% del total de consultas ambulatorias, frente a justo por encima de cero a principios de 2020. Utilización de la telesalud de Medicare mostró un aumento de 63 veces durante la pandemia.

Otros efectos útiles de la pandemia, como el rápido desarrollo de vacunas y el interés de la investigación sobre los síndromes posvirales, probablemente lleguen para quedarse pase lo que pase. Sin embargo, retener y ampliar los beneficios de la telesalud es una historia diferente. Las inversiones que ya se han realizado en tecnología y formación solo fueron posibles gracias a la exención de una serie de reglamentos federales que han obstaculizado la adopción de la telesalud durante décadas y que, tras la aprobación de un proyecto de ley general de financiación a finales de 2022, vencen el 31 de diciembre de 2024. Los responsables políticos estatales y federales pueden replantearse la forma en que se regula la telesalud (y, por lo tanto, hasta cierto punto, la forma en que se regulan todos los cuidados) y codificar permanentemente un enfoque mejor, o pueden permitir que los cambios reglamentarios de emergencia caduquen según lo previsto y perder la oportunidad.

Decimos «oportunidad» porque más del 80% de los médicos creen que los pacientes tienen mejor acceso a la atención desde que usaron la telesalud mientras 94% de los pacientes que haya tenido un encuentro de telesalud quieren seguir teniendo acceso a la telesalud en el futuro. Si bien el cambio en la prestación de cuidados al principio de la pandemia fue abrupto y las interacciones iniciales a menudo no eran las ideales, la experiencia ha llevado tanto a los proveedores como a los pacientes a analizar sus relaciones y lo que significa prestar atención de una manera nueva. Aunque el uso de la telesalud disminuyó una vez que las clínicas empezaron a reabrir, se mantiene por encima de los niveles anteriores a la pandemia.

Nuestra organización sin fines de lucro, la Asociación Estadounidense de Telemedicina (ATA), que promueve el acceso seguro, asequible y adecuado a la telesalud, cree que los gobiernos federal y estatal deben reconocer el valor que la telesalud demostró durante la pandemia y utilizar lo aprendido para mejorar la normativa. En este artículo, describimos cinco prioridades que creemos que deberían servir de guía para elaborar nuevos reglamentos.

Una maraña de reglamentos

Para entender por qué la tarea en cuestión es tan compleja, será útil analizar la forma en que se regulaba la telesalud antes de 2020. El gobierno federal desempeña un papel importante. Sus programas de financiación de la atención médica, en particular Medicare, moldean gran parte de la atención médica del país mediante decisiones sobre los servicios que pagarán y no pagarán, decisiones que las aseguradoras comerciales suelen emular.

Antes del inicio de la pandemia, Medicare solo reembolsaba los servicios de atención virtual si el paciente vivía en una zona rural y estuvo físicamente en el consultorio de un proveedor de Medicare durante la consulta virtual con un especialista remoto. (Este requisito era un remanente de los proyectos piloto originales de telesalud de Medicare en la década de 1990, cuando los hogares rurales no tenían conectividad a Internet y las clínicas tenían que instalar equipos costosos para ofrecer el servicio. Nunca se actualizó para adaptarse a las nuevas tecnologías. El Congreso tuvo que permitir que el poder ejecutivo renunciara a ello durante la pandemia.) Estos servicios se utilizaban principalmente como modo de consultoría, para acceder a expertos especializados que no estaban disponibles en persona en la comunidad de proveedores.

El Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro médico (HIPAA), que regula la forma en que los proveedores utilizan y comparten la información de los pacientes, impone sus requisitos de privacidad, seguridad y notificación de infracciones también en telesalud. La Agencia Antidrogas regula si se pueden recetar sustancias controladas a través de la telesalud y cómo hacerlo. La Administración de Alimentos y Medicamentos regula las tecnologías de telesalud que se incluyen en la categoría general de dispositivos médicos, por ejemplo, los dispositivos de monitorización remota, los dispositivos conectados o los sensores que envían información y datos de salud a un proveedor ubicado de forma remota. Y la Comisión Federal de Comercio supervisa la telesalud para detectar prácticas fraudulentas o anticompetitivas.

Pero la mayor parte de la regulación de la telesalud —como la mayor parte de la práctica médica en general— se gestiona a nivel estatal y no hay dos estados que la aborden exactamente de la misma manera. Cada estado otorga licencias a sus propios proveedores médicos y los que quieran ejercer en más de un estado deben solicitar una licencia en cada uno. Algunos estados, especialmente los que carecen de proveedores, han adoptado pactos de licencia con otros estados para aliviar esta carga reglamentaria, pero no están en absoluto generalizados.

Cada estado tiene sus propias políticas sobre:

Qué modalidades de telesalud son aceptables.

Algunos estados solo permiten modalidades sincrónicas, como las llamadas telefónicas y el videochat. Otros también permiten interacciones asincrónicas, como mensajes de texto o portales para pacientes, o interacciones continuas, como las que utilizan la monitorización remota de pacientes.

Qué profesiones médicas pueden prestar servicios de telesalud y en qué circunstancias.

Por ejemplo, las enfermeras practicantes tienen plena autoridad independiente para recetar medicamentos y, por lo tanto, pueden recetar sustancias controladas tras una visita de telesalud a un paciente en Arizona, Iowa, Montana y Washington. Por el contrario, las enfermeras practicantes deben contar con la supervisión de un médico en todas sus actividades, incluida la prescripción, en California, Nueva York, Georgia y Texas, lo que complica el proceso de prescripción tras una consulta a distancia.

Cómo se establecen las nuevas relaciones entre el paciente y el proveedor.

Antes de la pandemia, estas relaciones se establecían fácilmente en persona con una visita a la clínica de un «nuevo paciente». Algunos estados ya permitían establecer una relación entre el paciente y el proveedor a través de la telesalud, pero las condiciones para hacerlo y la tecnología que podía utilizarse para establecer la relación variaban considerablemente. Durante la pandemia, muchos más estados desarrollaron varios enfoques de telesalud para establecer nuevas relaciones. Algunos estados exigen una videoconferencia en tiempo real para establecer una relación, mientras que otros permiten las llamadas telefónicas solo con audio. Algunas permiten la comunicación asincrónica siempre y cuando proteja la información del paciente del acceso no autorizado: por ejemplo, enviar mensajes a través de un portal para pacientes o rellenar un formulario de admisión o un cuestionario seguro en línea.

Si se pueden recetar medicamentos y cómo.

Varios estados han mantenido el status quo anterior a la pandemia a la hora de iniciar la prescripción de sustancias controladas, que exigía un examen presencial, pero permitía que las resurticiones se gestionaran a través de telesalud. Por el contrario, algunos estados adoptaron el enfoque del gobierno federal, que eximió la obligación de realizar exámenes presenciales durante la pandemia.

Si los profesionales de otros estados pueden tratar a los pacientes sin tener una licencia estatal completa.

En los últimos años, grupos de juntas estatales de licencias de diferentes profesiones de la salud han trabajado juntas para crear procesos mediante los cuales los proveedores con licencia en un estado puedan ofrecer atención en otro. Estos acuerdos de colaboración varían según el tipo de proveedor, pero por lo general se denominan «pactos». Varios estados también han desarrollado recientemente un enfoque para crear un sistema de registro exclusivo para los proveedores de telesalud que exija que los proveedores cumplan con las leyes y reglamentos estatales con respecto a la cobertura de responsabilidad y al alcance de la práctica. Estas políticas han ampliado considerablemente la capacidad de prestación de servicios de telesalud a través de las fronteras estatales.

Cómo reembolsan las aseguradoras no federales la telesalud.

Esto incluye los requisitos de cobertura de telesalud para los planes de salud públicos y privados, el reembolso de los servicios prestados a través de la telesalud y la elegibilidad de los proveedores para ofrecer servicios reembolsables.

Si bien aplicaciones específicas han tenido cierto éxito (por ejemplo, la posibilidad a la que nos referimos anteriormente de llevar atención especializada a las zonas rurales o servicios de telesalud especializados independientes para recetar medicamentos para la disfunción eréctil o tratar infecciones del tracto urinario), estas barreras reglamentarias federales y estatales, y en particular las disparidades en las regulaciones estatales, han sido factores importantes para impedir que la telesalud se integre en el sistema de salud general.

Medidas de emergencia

La emergencia de salud pública (PHE) formal provocada por la pandemia permitió relajar o modificar muchas normas de telesalud. El gobierno federal ha realizado los siguientes cambios, entre otros:

  • Permitir la cobertura y el reembolso de los servicios de telesalud de Medicare independientemente de la ubicación del paciente
  • Permitir el reembolso de los servicios de telesalud a los centros de salud y clínicas de salud rurales cualificados a nivel federal
  • Eximir del requisito de que el médico consulte a un paciente en persona antes de utilizar la telesalud para la prescripción remota de una sustancia controlada
  • Permitir a los hospitales prestar servicios de telesalud desde otros sitios, como centros de cirugía ambulatoria, hospitales de rehabilitación para pacientes hospitalizados, hoteles y dormitorios
  • Permitir que la telesalud se designe como una «prestación exceptuada», lo que permite que más empleados reciban telesalud a través de sus empleadores. Además, muchos estados promulgaron medidas temporales de emergencia que aumentaban las opciones de telesalud para los pacientes y los beneficiarios, incluidas las exenciones de licencia que aumentaban el número de proveedores autorizados a prestar atención a través de las fronteras estatales.

El aumento resultante en el uso de la telesalud ayudó a mantener una atención médica durante el punto álgido de la pandemia, que habría sido insegura en persona sin un impacto adverso notable en la eficacia de la atención. UN informe publicado en septiembre de 2022 en el Revista de la Asociación Médica Estadounidense (JAMA) muestra que el uso de la telemedicina se asoció con un desempeño significativamente mejor o con ninguna diferencia en 13 de las 16 medidas de la calidad de la atención primaria. Además, la pandemia ha ofrecido a los médicos la oportunidad de estudiar y mejorar la eficacia de la telesalud. (Se han publicado miles de artículos en revistas relacionados con la telesalud desde 2020).

La necesidad de actuar

Lamentablemente, la legislación federal que facilita la regulación de la telesalud es de naturaleza temporal: una vez más, sus disposiciones desaparecerán a finales de 2024. En los últimos años se han introducido varias leyes que tratan de hacer permanentes varios aspectos de la telesalud, pero se han estancado. Ahora que el Congreso ha ampliado estas flexibilidades hasta 2024, la comunidad de telesalud espera trabajar con el Congreso para convertirlas finalmente en una opción permanente para los estadounidenses.

Si bien casi todos los estados han permitido que sus órdenes de emergencia venzan, la gran mayoría ha actualizado sus leyes que rigen la telesalud desde el inicio de la pandemia. Estas actualizaciones son un buen comienzo, pero la reforma de la normativa de telesalud aún está en marcha.

Si bien estamos a favor de la mayoría de las nuevas leyes estatales, creemos que algunas de ellas no van lo suficientemente lejos o reinstituyen barreras innecesarias. Por ejemplo, Alabama aprobó una ley de telesalud a principios de 2022 que establecía un marco permanente de telesalud que es beneficioso en general, pero sus restricciones a la prescripción remota de sustancias controladas dejan a los habitantes de Alabama con menos acceso a la atención que los ciudadanos de otros estados. En California, una nueva ley ayudó a garantizar que Medicaid cubriera los servicios de telesalud, pero prohíbe en gran medida a los pacientes de Medicaid establecer una nueva relación con un proveedor a través del teléfono solo de audio o mediante modos asincrónicos, incluso si la atención que se brinda se ajusta a las normas del consultorio, por lo demás. Esta disposición perjudica a los pacientes que no tienen acceso a un ordenador o un smartphone.

Para consolidar y aprovechar los avances que obtuvimos en la telesalud durante la pandemia, la ATA apoya las cinco prioridades siguientes como guía para la elaboración de nuevos reglamentos:

1. Interstate Care

Deberían eliminarse las barreras de licencia que impiden que los proveedores trabajen a través de las fronteras estatales o nacionales. Como los gobiernos estatales seguirán regulando las licencias en un futuro próximo, la mejor manera de acceder a la atención a través de las fronteras estatales es crear vías más fáciles para que los profesionales de otros estados traten a los pacientes del otro lado de las fronteras estatales a través de la telesalud, incluidos los pactos de licencia entre estados que permitan a un proveedor con una licencia en un estado ejercer en otro estado. Si bien reconocemos que las legislaturas y las juntas médicas estatales quieren conservar la autoridad disciplinaria y de supervisión sobre los proveedores que operan en su estado, apoyamos los modelos de flexibilidad de las licencias que proporcionen responsabilidad y también aprovechen la telesalud para abordar la escasez de personal y ampliar el acceso de los pacientes a la atención.

Las normas estatales de control de los consultorios también responden al deseo, a menudo tácito, de reducir la competencia: en este caso, una legislatura u organismo regulador estatal puede tratar de proteger a los proveedores tradicionales del estado impidiendo que los proveedores de telesalud de otros estados ofrezcan alternativas a sus pacientes. Este objetivo de mantener alejados a los proveedores de telesalud de otros estados se logra a menudo mediante propuestas políticas clínicamente innecesarias, como exigir la prestación de atención médica presencial o física, lo que limita todo el potencial de la telesalud.

Creemos que los estados pueden prestar un mejor servicio a sus comunidades de proveedores actuales si toman medidas para facilitar la incorporación de la telesalud en la prestación de cuidados de rutina, en lugar de restringir innecesariamente el uso de la telesalud o hacer que su uso sea engorroso. Ya hemos hablado de algunos de estos pasos.

2. Neutralidad

El acceso a la telesalud no debe depender de la ubicación física de los pacientes, de su acceso a un tipo específico de tecnología o de la calidad de su infraestructura de comunicaciones. Las leyes estatales y federales deberían garantizar que la telesalud no cumpla con un estándar más alto que la atención presencial y (como ocurre con la gran mayoría de la prestación de cuidados) los profesionales médicos deben definir los estándares de atención y no especificarlos en el reglamento.

Por ejemplo, Medicare amplió significativamente el acceso a una atención clínicamente adecuada durante la pandemia al eliminar las restricciones geográficas y de «sitio de origen» incorporadas desde hace mucho tiempo en la ley. Por primera vez, los beneficiarios de Medicare podían «ir al médico» a través de la telesalud sin salir de casa. Medicare debería hacer que esta opción sea permanente.

Del mismo modo, para mejorar el acceso de los pacientes a los medicamentos necesarios, la exención de PHE del requisito de que el paciente se reúna con un proveedor en persona antes de que ese proveedor pueda recetarle sustancias controladas debe hacerse permanente, y los estados también deben cumplir con esta norma.

3. Pago basado en el valor

No aprovecharemos realmente los beneficios de ahorro de costes y calidad de la telesalud hasta que la estructura de pagos recompense la eficacia de la atención en lugar de la cantidad prestada. Reembolso basado en el valor recompensaría el uso de tecnologías como la telesalud, que permiten avanzar en la calidad, la eficiencia y la accesibilidad de la atención y, potencialmente, reducir el coste total de la atención. No hay ningún incentivo para intentar conseguir estas recompensas cuando el sistema de pago se basa en el volumen de atención prestada. Si bien ha habido cierto impulso hacia el pago basado en el valor, representa un cambio muy disruptivo y los reguladores y los pagadores se han mostrado, comprensiblemente, cautelosos. Sin embargo, gran parte de la estructura de pagos actual sigue basándose en comisiones vinculadas al volumen de los servicios prestados.

Al darse cuenta de que la atención médica vivirá en un mundo de pagos basado en el volumen y en el valor simultáneamente durante varios años, Medicare debería utilizar su enorme influencia para incluir la telesalud en su lista de honorarios médicos basada en el volumen, que determina qué servicios están cubiertos y cuánto se pagará a los proveedores. Además, Medicare debería seguir esforzándose para introducir métodos de pago de la atención basados en el valor. Las aseguradoras comerciales deberían seguir el ejemplo de Medicare o buscar sus propias innovaciones de pago que favorezcan la telesalud.

4. Comunidades desatendidas

La inminente escasez de proveedores afectará de manera desproporcionada a las comunidades que ya están desatendidas, ya sea por su ubicación remota o por la pobreza y los altos niveles de Medicaid o la atención no reembolsada. La telesalud puede ayudar a llevar los cuidados y los exámenes de rutina a esas comunidades, evitar problemas de salud e identificar las que necesitan tratamiento antes de que sean urgentes.

Incluso si no están preparados para hacer que las prestaciones de telesalud sean universales, todos los pagadores, públicos y privados, deberían cubrir y reembolsar los servicios de telesalud específicos para estas comunidades. Este objetivo se puede lograr a nivel federal si el Congreso promulga una ley que adopte permanentemente las flexibilidades de la era de la pandemia para Medicare, los centros de salud cualificados a nivel federal y las clínicas de salud rurales. Las legislaturas estatales también deben trabajar para ampliar la cobertura de los servicios de telesalud para los beneficiarios estatales de Medicaid.

5. Monitorización remota

El envejecimiento general de la sociedad estadounidense presentó desafíos de acceso incluso antes de la pandemia. Gestionar las enfermedades crónicas es caro y no gestionarlas es aún más caro. Aprovechar la telesalud para la monitorización remota de enfermedades crónicas como la diabetes y la insuficiencia cardíaca congestiva puede mantener a los pacientes sanos, permitirles permanecer en sus hogares más tiempo y garantizar que reciben una atención oportuna y clínicamente adecuada sin viajes innecesarios. Medicare puede, si así lo desea, utilizar su autoridad actual para ampliar la cobertura de la tecnología de monitorización remota de pacientes y otros dispositivos basados en la telesalud, suponiendo que demuestren su rentabilidad.

Las elecciones de mitad de período federales y estatales han quedado atrás y los gobiernos se están preparando para abordar sus agendas legislativas y reglamentarias para el próximo año. Las cinco prioridades que hemos descrito deberían figurar en ellas. Creemos que los Estados Unidos pueden aprovechar los avances que lograron durante la pandemia y proteger la calidad, la seguridad, la accesibilidad y la eficiencia de la atención médica y, al mismo tiempo, garantizar que los beneficios de la telesalud estén al alcance de todos.

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