Las mejores prácticas de la cadena de suministro y la gestión de las operaciones pueden ayudar a los proveedores de atención médica a hacer frente al aumento de pacientes y la escasez de suministros. Le ayudarán a crear una estrategia integral dirigida a las raíces del problema, tanto por el lado de la demanda como de la oferta. El propósito de este artículo es ayudar a los líderes de la salud y a sus organizaciones a anticipar y prevenir los problemas, en lugar de seguir reaccionando ante ellos.
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Como todo el mundo sabe muy bien, la grave escasez de materiales, como mascarillas, ventiladores, capacidad de las unidades de cuidados intensivos (UCI) y personal, está obstaculizando los heroicos esfuerzos de los profesionales de la salud de todo el mundo para hacer frente a la pandemia.
Ahora, más que nunca, se necesitan con urgencia las estrategias de cadena de suministro y las prácticas de gestión adecuadas para optimizar los escasos recursos, aliviar la escasez y ampliar la capacidad rápidamente. Si bien una buena gestión nunca puede sustituir a los profesionales de la medicina dedicados y cualificados, es fundamental mejorar la gestión de las cadenas de suministro para garantizar que estos profesionales tengan los recursos para hacer su trabajo.
Este artículo, que se basa en las mejores prácticas de la cadena de suministro y la gestión de las operaciones, puede ayudar a los hospitales y otros proveedores de atención con dificultades a aumentar las probabilidades de que dispongan de esos recursos. Se basa en una realidad central: abordar la escasez y las restricciones de la oferta requiere una estrategia integral dirigida a las raíces del problema desde el punto de vista de la demanda y la oferta.
Gestión de la demanda
Una pandemia genera un enorme impacto en la demanda de los sistemas de salud que ya funcionan casi a plena capacidad. Si bien las medidas de distanciamiento social, las restricciones de viaje y las órdenes de refugio en el lugar son eficaces para reducir la demanda, solo son una parte de la solución. Aún es necesario gestionar la forma en que los pacientes entran y salen por los distintos nodos del sistema de prestación de servicios de salud.
Gestionar el flujo significa determinar de forma proactiva cómo, cuándo y dónde de estos nodos reciben atención los pacientes (tanto infectados como no infectados). Durante el brote de la COVID-19, los hospitales se vieron obligados a rediseñar el flujo de pacientes en tiempo real y se enfrentaron a cuestiones como: ¿qué cuidados se pueden trasladar de un hospital a un entorno alternativo (incluso el hogar)? ¿Qué procedimientos se pueden posponer los pacientes de forma segura? ¿Qué políticas establecemos para determinar cuánto tiempo deben permanecer los pacientes (con y sin la COVID-19) en el hospital o utilizar una UCI?
Para ayudar a aliviar la congestión del sistema, los administradores de la salud deben seguir dos principios:
1. Tenga en cuenta las interdependencias de los sistemas y las consecuencias imprevistas.
Los sistemas de salud se componen de muchos puntos de atención interconectados y las demandas que todos ellos tienen no independiente. Por ejemplo, la demanda de salas de partos para bebés impulsa la demanda de cuidados posparto y neonatales. Las interdependencias del sistema significan que los cambios en una parte del sistema pueden generar consecuencias no deseadas.
Por ejemplo, unestudio sobre cuidados en la UCI de Diwas Singh KC y Christian Terwiesch descubrió que, a medida que las UCI alcanzaron su máxima capacidad, los médicos respondieron acortando la estancia de los pacientes. De hecho, esta estrategia de alta «temprana» funcionó para abrir capacidad a corto plazo, pero tuvo una consecuencia no deseada: aumentó la tasa de «rebote» (reingresos) en la UCI, por lo que aumentando demanda de la UCI (y de manera efectiva) reducir capacidad máxima de la UCI). La implicación general de este estudio es tener cuidado de no empeorar inadvertidamente una situación de mala capacidad al desviar a los pacientes de puntos de atención específicos. Posponer amplios sectores de la atención de rutina —una estrategia que siguen muchos hospitales hoy en día— podría crear falsas economías similares si algunos pacientes necesitaran más cuidados intensivos más adelante como resultado del aplazamiento.
La lección aquí es estratificar cuidadosamente a los pacientes según el riesgo de posponerlo para gestionar no solo su salud actual, sino también su demanda futura de los recursos de salud más escasos. En el contexto de la pandemia de la COVID-19, por ejemplo, debemos tener mucho cuidado de no posponer la atención, ya que aumenta el riesgo de que un paciente necesite capacidad de UCI o ventilador dentro de unas semanas. La grave escasez de capacidad de las UCI y de ventiladores debido a la demanda relacionada con la COVID-19 es un problema bastante grande; no debemos empeorarlo tomando malas decisiones sobre cómo tratar a los pacientes que no están infectados por la COVID-19.
Adoptar una perspectiva del sistema también significa que los proveedores deben tener en cuenta los recursos, los cuellos de botella y las capacidades disponibles fuera de sus propias paredes. Los hospitales bajo estrés centran su atención de forma natural en los recursos hospitalarios (como las camas y el personal médico). Pero al hacerlo, corren el riesgo de descuidar las limitaciones a las que se enfrentan los proveedores de atención médica comunitaria y domiciliaria, cuya capacidad de personal e infraestructura ya está al límite. Sí, desviar a los pacientes no críticos del hospital a la atención domiciliariaayuda liberar capacidad hospitalaria para los enfermos graves y reducir la incidencia de contagio. Sin embargo, esta estrategia debe complementarse con la infraestructura y la tecnología adecuadas (por ejemplo, unidades de atención móviles y capacidades de telemedicina) para supervisar y coordinar esa atención. Si no lo es, es posible que más pacientes confinados en sus hogares acaben necesitando hospitalización o cuidados intensivos más adelante de lo que sería el caso de otra manera.
2. Previsión de la demanda a corto plazo.
Cuando la demanda se dispara y los sistemas están abrumados, puede parecer inútil hacer el esfuerzo de pronosticar la demanda dentro de una o dos semanas. Al fin y al cabo, ¿qué diferencia hay si un sistema se sobreutiliza un 25 o un 50%? Ambas parecen nefastas. Pero cuando los sistemas están sobrecargados, las pequeñas diferencias semanales en el número de casos pueden tener un gran impacto en la utilización de sus recursos por parte del hospital. Por lo tanto, si bien ninguna previsión es perfecta, tener cierta visibilidad de la demanda futura a corto plazo brinda a los hospitales y otros centros de atención la oportunidad de planificar los flujos de pacientes de forma proactiva (por ejemplo, adoptar estrategias de distracción preventivas).
Ahora hay suficientes datos de todo el mundo sobre las tasas de infección por la COVID-19 y su impacto en los proveedores de atención como para que los proveedores locales puedan hacer previsiones a corto plazo, quizás aproximadas pero lo suficientemente útiles, teniendo en cuenta la densidad de población, las políticas de distanciamiento social, las tasas de pruebas diarias que se pueden alcanzar, el tiempo que se tarda en procesar las pruebas, etc.
Como comentamos más adelante, una buena previsión también es fundamental para gestionar la escasez de suministro y los cuellos de botella.
Gestionar los problemas de suministro y cambiar los cuellos de botella
La gestión de la demanda debe complementarse con estrategias eficaces para gestionar el suministro de los recursos necesarios para atender a los pacientes; obviamente, no es una tarea fácil cuando se trata de una enfermedad altamente contagiosa como la COVID-19. Pero es crucial, ya que no hacerlo puede provocar círculos viciosos, como ya hemos visto.
Los casos de COVID-19 aumentan la demanda de pruebas y de personal. El aumento de la demanda de pruebas inicialmente se traduce en escasez de pruebas (y, por lo tanto, en retrasos en las pruebas). El personal necesita equipo de protección tanto para realizar las pruebas como para tratar a los pacientes. Por lo tanto, no es sorprendente que el aumento del flujo de pacientes genere escasez de mascarillas y otros equipos de protección.
La escasez de equipos de análisis y protección deja al personal vulnerable a la infección. EnItalia, los profesionales de la salud representan el 9% de todos los casos de COVID-19. En España, la cifra es del 14%. Y ahora hay una tasa de infección significativa entre los trabajadores de la salud en los Estados Unidos, según informes de El New York Times yEl Boston Globe. Las altas tasas de infección entre los trabajadores de la salud no solo agravan la ya grave escasez de personal, sino que también pueden aumentar la demanda si el personal infectado se convierte en un vector de transmisión a los pacientes que no tienen la COVID-19. El principal desafío para hacer frente a la escasez de suministro es romper estos círculos viciosos. No hay una sola forma de hacerlo, pero aplicar algunos de los principios siguientes debería resultar útil.
Realice una eliminación sistemática de los cuellos de botella. Esto significa no solo centrarse en los cuellos de botella existentes, sino también identificar los posibles cuellos de botella futuros (en otras palabras, pronosticarlos) y abordarlos antes de que se materialicen o se agraven.
Hacer frente a una escasez aguda significa identificar la fuente principal de la escasez y centrar los esfuerzos ahí para ampliar o aprovechar la oferta disponible (de lo que hablaremos más adelante). Porque el personal es un recurso fundamental en casi todas las fases de la prestación de la atención médica,proteger su salud debería ser la prioridad número uno. Aumentar la producción de ventiladores o crear nuevas camas en la UCI solo es útil en la medida en que haya personal disponible para operar ese nuevo equipo y atender a los pacientes.
En las cadenas de suministro altamente interdependientes, los cuellos de botella cambiarán. Por ejemplo, si la capacidad de análisis está limitada por la disponibilidad de bastoncillos de algodón, no sirve de mucho aumentar la disponibilidad de los kits de análisis o aumentar la capacidad del laboratorio para procesar las pruebas. Adelantarse a la escasez de suministro requiere pronosticar el próximo cuello de botella del sistema, lo que requiere información excelente sobre el inventario disponible en toda la cadena de suministro (no solo el propio inventario), la capacidad de los proveedores, los patrones de demanda y las tasas de consumo.
Al igual que la previsión de la demanda, la previsión de la oferta no es una ciencia precisa. Sin embargo, las previsiones de suministro ofrecen una visibilidad importante del estado futuro de la cadena de suministro y permiten a las organizaciones identificar de forma proactiva las posibles carencias con antelación, cuando hay tiempo de resolver el problema. En las organizaciones de atención médica ahora mismo, es natural centrarse en la escasez de ventiladores, máscaras, equipo de protección e hisopos; esa escasez debe abordarse con urgencia. Sin embargo, los directores de los hospitales deben saber que la escasez futura de otros productos y recursos está al acecho. Cuanto antes se identifiquen, mayores serán las posibilidades de resolverlos antes de que se agudicen.
Reúna y coordine los recursos de todas las organizaciones. Es un principio bien conocido en la gestión de la cadena de suministro que la cantidad de inventario necesaria para cumplir con un nivel de demanda determinado disminuye a medida que se reduce el número de lugares que contienen inventario. La centralización reduce los requisitos de inventario debido a los efectos beneficiosos de agrupar la demanda no correlacionada de diferentes ubicaciones (es decir, si bien algunos lugares pueden tener una demanda superior a la esperada y requerir más inventario, esto se compensaría con los lugares con una demanda inferior a la esperada, que requieren menos inventario). Esta es un área en la que el comportamiento territorial con respecto a los suministros por parte de los estados, los hospitales dentro de los estados o incluso los departamentos de un hospital puede agravar significativamente la escasez.
Una parte fundamental de la agrupación no es solo compartir el inventario físico, sino también compartir información sobre el inventario: ¿qué hay disponible, en qué cantidades y dónde se encuentra? La buena información no puede hacer desaparecer por arte de magia la escasez de materiales físicos, pero una mala información sí que puede empeorar la escasez. La falta de información crea incertidumbre y la incertidumbre puede provocar una acumulación «por si acaso».
Como primer paso, es absolutamente esencial eliminar las barreras departamentales y optimizar el inventario en un hospital. Sin embargo, en tiempos de crisis, los hospitales deberían pensar en ir un paso más allá: agrupar y gestionar el inventario (incluido el intercambio de información) en su sistema de salud e incluso en todos los sistemas de salud de la misma región. Esto significa compartir el inventario entre los hospitales que podrían competir por los pacientes en tiempos normales. Pero si los hospitales tratan de adquirir materiales de forma preventiva para obtener una ventaja sobre sus rivales, no hace más que empeorar la escasez.
La puesta en común de los recursos no se aplica solo al inventario de materiales. Debería usarse para equipos que se puedan mover fácilmente de un hospital a otro. El personal podría agruparse en todos los hospitales. En los Países Bajos, la disponibilidad de camas en las UCI se gestiona a nivel nacional y, en otros servicios, como la obstetricia, hasta 10 hospitales que compiten en tiempos normales ahora declaran su disponibilidad de camas a nivel regional, de modo que las camas se pueden gestionar como un solo recurso y asignarlas a través de un solo centro de llamadas.
Técnicamente, nada de esto es particularmente difícil. Una enfermera de ventilación o UCI empleada en el Hospital X presumiblemente sería igual de eficaz en el Hospital Y, al otro lado de la ciudad. La dificultad es conseguir que los líderes del hospital cambien su forma de pensar. Hay un momento para la competencia y un momento para la cooperación. Una pandemia es un muy buen momento para la cooperación.
Innovar y aprender en tiempo real. Atacar la escasez requiere soluciones técnicas y organizativas creativas. En respuesta a la escasez de mascarillas (especialmente las mascarillas N95), muchos hospitales han estado desarrollando y produciendo diseños alternativos que pueden ser adecuados para interactuar con pacientes que no son de la COVID-19. La reutilización de las unidades de cuidados posanestésicos (PACU) en UCI es otro ejemplo de innovación que se está produciendo en algunos hospitales.
Los activos humanos también se pueden reutilizar. En el Reino Unido, por ejemplo, se está formando a enfermeras generalistas para que gestionen un ventilador bajo la supervisión de una enfermera especializada en cuidados intensivos, lo que aumenta de manera efectiva el número de pacientes ventilados que cada enfermero especialista puede atender.
Algunos de los desafíos de la reutilización son más institucionales u organizativos que técnicos. Por ejemplo, la mayoría de los países o sociedades profesionales exigen una certificación para que los especialistas en atención médica realicen determinadas tareas. Reducir estos requisitos puede ayudar a reducir la escasez de personal.
Cualquier tipo de innovación implica riesgos. ¿Las máscaras improvisadas son realmente seguras? ¿Las PACU reutilizadas son realmente tan eficaces como las UCI normales? ¿El hecho de que enfermeras generalistas operen los ventiladores bajo la supervisión de especialistas perjudica la calidad de la atención? Bajo una presión intensa, los hospitales simplemente no tienen tiempo para esperar a recibir respuestas definitivas a estas preguntas ni para seguir el enfoque tradicional de implementación de nuevas prácticas (por ejemplo, ensayos clínicos de larga duración). Lo que se necesita son datos (recopilados, analizados y compartidos en tiempo real) para obtener información sobre lo que funciona, lo que es seguro y lo que no.
Los hospitales y los proveedores tienen que experimentar con nuevos enfoques, pero también tienen que compartir la información con franqueza para que los demás puedan aprender y que todos puedan hacer las correcciones correctas a mitad del curso. La buena información y los ciclos de retroalimentación rápidos pueden acelerar el aprendizaje necesario para identificar, implementar y difundir enfoques innovadores.
Céntrese en la información, la rapidez en la toma de decisiones y el aprendizaje
La crisis de la COVID-19 está poniendo a prueba las competencias médicas y gerenciales de los sistemas de salud de todo el mundo. Hacer frente a las dificultades operativas creadas por esta crisis requiere coherente, exhaustivo, sistemático esfuerzos que abarcan tanto las fuerzas de la demanda como de la oferta. Para implementar estos esfuerzos, los administradores de la salud deben centrarse en la información, la rapidez en la toma de decisiones y el aprendizaje.
La información lo es todo. Cada práctica que hemos recomendado anteriormente depende de disponer de información de alta calidad y alta velocidad. No puede pronosticar el flujo de pacientes sin información excelente sobre cosas como cuántas pruebas se han realizado, cuántas personas están infectadas, dónde están, dónde han estado, con quién han estado en contacto, etc. No puede predecir las consecuencias de los nuevos enfoques en el flujo de pacientes sin una buena información sobre la demanda y la oferta actuales en las diferentes partes del sistema. No puede predecir el próximo cuello de botella sin información sobre la demanda futura, las tasas de uso y los niveles de existencias actuales. La capacidad de las pruebas y los plazos son importantes no solo por motivos clínicos, sino también porque proporcionan la información necesaria para elaborar y adaptar los planes operativos de forma proactiva.
Toma de decisiones rápida. La COVID-19 ataca a un ritmo determinado por la naturaleza, no por las normas gubernamentales, los ritmos burocráticos, las maquinaciones políticas, los sistemas de gestión o las normas institucionales. Disponer de información puntual y de alta calidad no sirve de mucho si los gerentes que administran los sistemas de salud no quieren ni son capaces de responder rápidamente a esa información.
El desafío al que se enfrentan los administradores de la salud es equilibrar el valor de la coordinación centralizada y el intercambio de información con la necesidad de flexibilidad y capacidad de respuesta por parte de los médicos y el personal de enfermería que trabajan en primera línea. Las estructuras jerárquicas, que suelen ser lentas en los mejores momentos, son totalmente inadecuadas durante una crisis que avanza rápidamente. Un buen liderazgo en una crisis se centra en proporcionar a los que están en primera línea los recursos y los derechos de decisión que necesitan para resolver los problemas rápidamente y aprender.
Céntrese en aprender. Casi por definición, una crisis lleva a una organización a un territorio inexplorado. Los manuales de estrategias existentes tienen que reescribirse sobre la marcha y bajo una enorme presión. Todo lo que hemos mencionado anteriormente requiere hacer frente a preguntas cuyas respuestas no se conocen del todo o cuyas respuestas cambian día a día. Esperar la información perfecta no es una opción.
En estas situaciones, la ejecución es una serie de experimentos y fracasos. Los fracasos (o «errores») son una consecuencia inevitable de hacer algo nuevo, no una señal de incompetencia. Aprender de los experimentos, incluidos los que no han funcionado, es fundamental, pero eso solo puede ocurrir si la dirección de la organización crea unUn entorno psicológicamente seguro y transparente. Las organizaciones de salud que mejor lucharán contra la COVID-19 no son necesariamente las que tienen las respuestas correctas, sino las que pueden aprender más rápido.