Tres escenarios en los que la pandemia podría cambiar la atención médica de los EE. UU.

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Reina la confusión sobre el curso futuro y las consecuencias de la pandemia del nuevo coronavirus en los Estados Unidos. Pero una cosa es segura: el sistema de salud que surja de la pandemia no será el mismo. La pregunta es, ¿cómo se transformará? Intentamos responder a eso planteando escenarios alternativos basándonos en suposiciones sobre los parámetros clave que pueden influir en gran medida en la evolución de la pandemia. El análisis deja claro que, en su paquete de estímulos pendiente, el Congreso debe tomar medidas para evitar los posibles daños duraderos que la COVID-19 pueda causar al sistema de salud.

Tres factores resultarán los más importantes para el futuro de la pandemia: el uso público de intervenciones no farmacéuticas (NPI), como cubrirse la cara y el distanciamiento físico; la disponibilidad, la eficacia y la aceptación pública de una o más vacunas; y la disponibilidad y eficacia de los tratamientos antivirales. Obviamente hay docenas de otras posibles influencias en el curso de la pandemia, como si «inmunidad colectiva» algún día podría frenar la propagación. Pero estos tres factores son los que tienen el mayor potencial de alterar de manera decisiva el curso de la COVID-19 en los Estados Unidos y otros lugares si logramos instituir uno o más de ellos.

Para analizar la evolución de la pandemia, planteamos tres escenarios con respecto a estos tres factores:

1. Un caso de ensueño en el que todo va tan bien como cabría esperar.
2. Un caso catastrófico en el que todo va mal.
3. Un caso intermedio en el que algunas cosas van bien, pero otras no.

Al evaluar las consecuencias de estos escenarios para el sistema de salud del país, partimos de una suposición adicional importante: la pieza clave para volver al estado «normal» anterior a la pandemia del sistema de salud reside en la capacidad del país de garantizar la seguridad de los segmentos de la población más vulnerables a la pandemia, especialmente los ancianos y los enfermos crónicos. Estos grupos representan el 5% de la población que consume el 50% de los recursos de atención médica. Solo cuando se sientan seguros al aventurarse, los centros de salud experimentarán una recuperación vigorosa de la demanda de sus servicios. Si bien la telesalud puede compensar en parte la caída del uso de los servicios, solo llegará hasta cierto punto. No puede reemplazar las caderas ni las rodillas, hacer colonoscopias ni insertar endoprótesis cardíacas.

Escenario 1: El caso soñado

Se desarrolla de la siguiente manera:

1. Para el 1 de septiembre, los gobernadores y otros líderes políticos habrán implementado el NPI de manera amplia y agresiva en todo Estados Unidos, con un estricto cumplimiento público.
2. Para el 1 de noviembre, los antivirales altamente eficaces han reducido la mortalidad por la COVID-19 entre las personas mayores al nivel de la gripe: menos del 1% de los infectados.
3. Antes del 1 de enero, estará disponible al menos una vacuna con una eficacia equivalente a la viruela o el sarampión para su uso generalizado.
4. Para el 1 de julio, el 60% del público estadounidense está vacunado, incluida la mayoría de las personas de alto riesgo, lo que crea una inmunidad colectiva eficaz.
5. Para el 1 de diciembre de 2021, se declarará el fin de la pandemia en los Estados Unidos.

Este escenario tan optimista sugiere que, a principios del otoño, la transmisión viral disminuirá rápidamente en los Estados Unidos y que, a finales del otoño o principios del invierno, estará lo suficientemente baja como para que los grupos de alto riesgo se sientan seguros. En ese momento, la demanda de servicios de salud debería empezar a crecer rápidamente, acelerándose con la llegada de los tratamientos eficaces y de una vacuna. Dentro de 12 meses, el sistema de salud debería recibir volúmenes de pacientes hospitalizados y ambulatorios que igualen o superen los niveles anteriores a la pandemia.

Sin embargo, es probable que el sistema de salud que vuelva a la «normalidad» en 12 meses sea diferente al sistema de febrero de 2020. Un número significativo de hospitales y consultorios clínicos con problemas financieros habrán cerrado sus puertas o se habrán fusionado con instituciones locales sólidas que tienen el capital para aguantar la tormenta pandémica. Habrá menos consultorios de atención primaria, centros de salud comunitarios, hospitales rurales, hospitales independientes de tamaño pequeño y moderado, hospitales con redes de seguridad en el centro de la ciudad y servicios de todo tipo que pierdan dinero. Los grandes sistemas se habrán hecho más grandes y dominantes en los mercados locales. Los débiles serán más débiles y los fuertes más fuertes.

El poder de mercado de las organizaciones de salud locales dominantes puede darles aún más influencia para negociar precios más altos con los pagadores locales en el futuro. Los pacientes tendrán menos opciones de proveedores. La capacidad nacional para ofrecer una atención primaria eficaz —la clave para la prevención y el control de las enfermedades crónicas— disminuirá, al menos a corto plazo.

Escenario 2: La catástrofe

Las pequeñas obras. Lo que no está implementado. La actual falta de imposición de las NPI en el sur y el oeste persiste, e incluso en áreas como el noreste, una población agotada se resiste a los cierres locales necesarios para hacer frente a los brotes del nuevo coronavirus importado de otros lugares de los Estados Unidos. No se materializa ningún tratamiento más potente que el Remdesivir y la dexametasona; tampoco se materializa una vacuna que sea segura y eficaz. La pandemia hace estragos sin control en los puntos críticos actuales y se reaviva en el norte y el este. El sistema de salud de los Estados Unidos está invadido por casos de COVID-19 y excluye la mayoría de los demás cuidados. Hay hospitales de campaña en todas partes, pero la demanda sigue superando su capacidad. Los Estados Unidos agotan constantemente su suministro de trabajadores de la salud, equipos de protección individual (EPP), suministros para pruebas y medicamentos. A medida que la economía tiene dificultades, millones más de estadounidenses pierden su empleo y el seguro patrocinado por su empleador. La inmunidad colectiva de la población resulta ilusoria o lejana en un futuro.

Este pésimo panorama sugiere que la demanda de servicios de salud distintos de la atención de la COVID-19 se mantendrá en fracciones de los niveles anteriores a la pandemia en un futuro próximo. Para agravar la renuencia de los grupos de alto riesgo a visitar los centros de salud, aumentará las filas de personas sin seguro. El resultado será la quiebra de un gran número de organizaciones y consultorios de proveedores sin cientos de miles de millones de dólares de apoyo gubernamental continuo.

Esa ayuda constituirá la progresiva nacionalización del sistema de salud. El fracaso del seguro patrocinado por el empleador podría crear la voluntad nacional de un seguro público universal. El sistema de salud que surja después de cinco años podría parecerse más a los modelos europeos de propiedad pública y seguro que a la actual empresa mayoritariamente privada.

Escenario 3: The Patchwork Middle

Para el 1 de septiembre, la mitad de los estados han implementado de manera efectiva los NPI, pero la adhesión se erosiona con el tiempo en muchos ámbitos debido al partidismo, el fatalismo o la fatiga. El 1 de enero estará disponible un régimen antivírico eficaz, que reduce la mortalidad entre los grupos de alto riesgo a menos del 1% entre las personas mayores sanas y a menos del 10% entre las personas con enfermedades subyacentes. El 1 de julio de 2021 estará disponible una vacuna aparentemente segura, pero solo tiene una eficacia del 60% en la prevención de la infección y requiere un refuerzo anual. Por su baja eficacia y sus efectos secundarios conocidos (equivalentes a la vacuna contra la gripe) o por la falta de confianza en la vacuna, solo alrededor del 50% de los estadounidenses eligen vacunarse en los seis meses siguientes.

Para el sistema de salud, las implicaciones varían mucho desde el punto de vista geográfico. En áreas con regímenes de NPI eficaces y tasas de vacunación altas, las tasas de transmisión viral son muy bajas a finales de 2021, pero los brotes localizados son una amenaza continua. Los grupos vulnerables se sienten seguros y reanudan gradualmente el uso de los servicios de salud a partir del otoño de 2021 y, en la primavera de 2022, el volumen de los servicios de salud ha alcanzado un estado estable, pero sigue estando entre un 5 y un 10% por debajo de los niveles anteriores a la pandemia debido a la persistente transmisión viral esporádica. Algunas áreas locales están tentadoramente cerca de lograr un escenario de ensueño localizado.

Pero en otros lugares, con tasas de vacunación y cumplimiento deficientes del NPI, la situación se parece más al escenario catastrófico. Allí, la demanda de servicios sigue siendo baja y las quiebras y cierres de proveedores son generalizados. Para las ubicaciones intermedias, la demanda se estabiliza alrededor de un 20% por debajo de los niveles anteriores a la pandemia en un futuro próximo.

En general, el sistema de salud estadounidense es significativamente menos capaz que antes de la pandemia, pero no está tan deteriorado como en el escenario catastrófico. En algunas áreas, los proveedores de atención médica dependen en gran medida de la ayuda del gobierno y reducen drásticamente su tamaño para contener los gastos; en otras áreas, el sistema es estable pero consolidado con una capacidad de atención primaria disminuida, como en el escenario Dream.

Lo sorprendente de estos tres escenarios es que, en cualquiera de ellos, el sistema de salud de los EE. UU. emerge de manera muy diferente al estado anterior a la pandemia y se ve obstaculizado de diferentes maneras. Incluso en el escenario soñado, la pérdida de las instituciones de red de seguridad y el aumento de las desigualdades requerirán algún tipo de respuesta del gobierno. Para los defensores de los sistemas de salud gestionados públicamente al estilo europeo con cobertura universal, el escenario catastrófico puede ofrecer la perspectiva de que un sistema más equitativo y, potencialmente, más eficiente emerja de las cenizas. Sin embargo, el precio de no controlar la pandemia en vidas y tesoros será enorme.

En cualquier futuro probable, el sistema de salud saldrá de la pandemia con menos capacidad y será más pequeño. El gobierno federal puede mitigar algunos efectos adversos apoyando ahora —en su paquete de estímulo pendiente— los servicios críticos que corren mayor riesgo: los consultorios de atención primaria y las instituciones de red de seguridad, incluidos los centros de salud comunitarios, los hospitales de acceso crítico y otros proveedores en las zonas rurales.

También puede hacer frente al creciente problema de los mercados de salud no competitivos, cuyo número probablemente aumentará en casi cualquier escenario. Esto implicaría una aplicación más agresiva de las autoridades antimonopolio y/o la regulación de los precios cuando la competencia haya dejado de existir. En un escenario catastrófico, el gobierno tendrá que planificar inversiones masivas para apuntalar el sistema de salud en una escala nunca antes contemplada en los Estados Unidos.

Cuando se trata del futuro de un sistema de salud que se enfrenta a una crisis sin precedentes, esperar lo mejor no es una estrategia. Sería prudente actuar ahora para minimizar los daños a largo plazo a la empresa de salud del país.